史勝男　宋平

關鍵詞：痛風；治療原則；經驗

中圖分類號：R589.7文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）03-0007-02

痛風是有多種原因引起的一組嘌呤代謝紊亂所致的血尿酸增高的異質性及代謝性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、特征性急性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積及慢性關節(jié)炎的形成等，甚或出現(xiàn)關節(jié)畸形和（或）腎衰竭。常見癥狀則包括反復發(fā)作的單個跖趾關節(jié)猝然紅腫熱痛，逐漸痛如虎嗜，晝輕夜重，繼則足踝和手指等其他小關節(jié)出現(xiàn)上述癥狀，多次反復后形成快瘰。傳統(tǒng)上中醫(yī)將其列入痹癥、腳氣或歷節(jié)風的范疇?！端貑枴け哉摗分兄赋觥帮L寒濕三氣雜至而為痹也”，朱丹溪則列痛風專篇云“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?，夜則痛甚，行于陰也?！蔽釒熕纹街魅吾t(yī)師對此類病癥的診斷和治療有獨到之經驗，故特錄之。

1病因病機

吾師以為痛風的發(fā)病與遺傳因素相關，尤其是痛風性關節(jié)炎者往往以有家族史之中年以上男子者眾，說明與先天稟賦不足有關。先天精虧則氣血乏源，源涸則筋骨不濡，虛邪賊風則多入于人，痛風發(fā)之。而中年之男子，往往以肥甘之味而常食，故不歸正化，日久清陽不升濁陰不降，蘊濕生痰，停滯經脈、骨節(jié)，是以痛風發(fā)生。另外，吾師常以《圣濟總錄·痰飲統(tǒng)論說》中所言“三焦氣塞，脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲”為綱，言之中焦泌別清濁無權，則穢濁亦入于血，濁毒釀生之源由此而始；下焦水道不通，則余水殘液瀉出無門，亦壅塞化為濁毒，表明三焦氣化失宣亦是形成濁毒即痛風的主要病機。

2治療原則

宋平主任醫(yī)師認為，痛風者當先分其期，繼而辨其證，因時制宜，移癥易法。即據(jù)其病程病狀分清急性期、緩解期、間歇期和慢性期之所歸，以其典型癥狀辨別濕熱壅盛、風寒濕盛、脾胃虛損、肝脾不和、瘀血阻絡、肝腎不足等證型之所屬，分別予以清利濕熱，化濁解毒；祛風散寒，通絡除濕；健脾和胃，運濕化毒；疏肝和胃，療痹止痛；活血化瘀，通絡止痛和補養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰清熱之法。

于內治而言，吾師常用土茯苓—粉萆薢之對藥，外加山慈菇為基礎方。其中，土茯苓者，甘淡性平，其氣雖薄，其味卻濃，故長于去濕解毒，尤其對于濕熱瘀毒，甘脂膏滋停隧于經脈者，搜剔之功尤顯。粉萆薢者，味苦性微寒，苦則能降善瀉，故泌別下焦之濁功甚。二藥前者以解毒為主，后者以去毒為要，且皆行肝胃二經，強肝解瘀，共消痛風之因由。山慈菇者，《本草新編》言“正消痰之藥，治痰而怪病自除也”，此處正是以其清熱解毒，消腫散結之效而解歷節(jié)病之痰瘀。再當以期與證而加減。此外，急性發(fā)作之痛風者，往往邪毒之氣已燔赤外部肢節(jié)，遂吾師以為內外合參，表里兼治是此期良策，故常囑患者中藥之湯劑者內服之余當以溫湯外浸患處，使走竄之力愈佳而達表的毒濁之氣去之亦暢。但此處之湯劑必當稍溫即可，切不可過燙，以免有損肌腠且促發(fā)毒邪、阻瀉邪之去路。

總之，痛風病診斷之時當因時因地而論，講究患者體質因素及素行素性對疾病發(fā)生及過程的影響，治療調護之時當據(jù)證內外相協(xié)和，共達治愈之目的，并囑時刻節(jié)飲食，防生并病及傳作他疾。

3臨證分析

宋平主任醫(yī)師以為急性痛風性關節(jié)炎臨床則以濕熱壅盛型最為常見，遂以清濕熱驅邪毒之法最為多用。此處以此證一例共參。

患者王某，男，46歲，于2013年1月初診，自述1周前無明顯誘因突感左足第一跖趾關節(jié)疼痛，2日后關節(jié)紅腫明顯，屈伸等活動受限，行走困難，查血尿酸升高，X線顯示關節(jié)非對稱性腫大，骨皮質下囊腫不伴有骨質侵蝕，遂診斷為痛風?；颊唧w胖，喜納肥甘，大便不爽，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑。予處方：土茯苓45 g，粉萆薢30 g，山慈菇10 g，百合10 g，威靈仙15 g，白術10 g，丹參30 g，蜈蚣6 g，青風藤20 g，忍冬藤30 g，絡石藤30 g，元胡20 g，牛膝10 g，蒼術10 g，黃柏10 g，甘草10 g。共3劑，囑一二煎取藥汁口服，三煎取汁外洗。二診患者疼痛明顯減輕，紅腫漸消，但仍見活動不利，舌脈同前。以原方三劑加虎杖15 g，水蛭6 g，煎用法如前。三診紅腫疼痛基本消失，并可行相當程度關節(jié)活動，二便可，舌淡紅苔黃膩。以二診方四劑去青風藤及元胡，加炒薏米20 g，續(xù)斷15 g內服。四診臨床癥狀基本消失，病情未見反復，便納眠等一般情況可，遂予三診方七劑以施鞏固。

由于天津地附沿海，濕氣本重，津人宿食于辣，亦愛海味，故濕熱內生之人頗多，濕毒積聚之狀甚篤，濕濁流竄肌腠骨節(jié)，痹阻氣血而好發(fā)為歷節(jié)，上述患者素體肥胖，胖本多濕，又飲食不節(jié)，濕濁困脾，遂病發(fā)。其人痛風病起以急性痛風性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)，紅腫熱痛及活動受限等典型臨床表現(xiàn)兼而有之，證屬濕熱壅盛型，故以清熱利濕解毒之法攻之，方用土茯苓、萆薢、百合、威靈仙利濕化濁，通經止痛；山慈菇、元胡清熱解毒，活血止痛；青風藤、忍冬藤、絡石藤涼血祛風，活血止痛；蜈蚣、水蛭、虎杖祛風利濕，破瘀通經；以四妙丸清利下焦?jié)衲仧釢幔耘Ｏ?、續(xù)斷健腎府壯筋骨。此外，以內服所余之藥對患處施以外洗之法，符合《外科精義》所言之”腫初生，生經一二日不退，繼續(xù)用水淋身之”的基本精神，使藥力通過肌膚腠理直達于患處，吸收均勻，于內服之湯汁內外合奏驅邪之功?？v觀全方，諸藥調和，內服清除流連肢節(jié)、重濁下注之濕熱毒邪，外洗更助利濕消腫、暢通氣血之功，內外合參，事半功倍。

（收稿日期：2014-01-13）