莊 元

江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006

性發(fā)育異常疾病在臨床上時有遇見，它的表型及分類一直困擾著許多臨床醫(yī)生?；颊叩谋憩F(xiàn)外陰可呈女性化至完全男性化，性腺為睪丸、卵睪、卵巢。社會性別或男或女。診斷較復(fù)雜，治療上有一定的差異，且疾病對患者的身心影響較大且持久。我院1998年4月至2009年1月共收治9例。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者有7例雄激素不敏感綜合征患者，1例睪丸退化患者，1例XY單純性腺發(fā)育不全。6例患者乳房發(fā)育，但其乳頭、乳暈發(fā)育不良，另有3例乳房未發(fā)育。8例有腋毛，但陰毛稀少，其中3例陰蒂肥大，長1.0～3.5cm，其中兩例肥大陰蒂各長約2cm、3cm?；颊哂诔块g或小便后偶有勃起，尿道開口于陰蒂下前庭部。1例患者無陰道，8例患者有不同深淺陰道，2～7cm，均為盲端，其中1例患者同時發(fā)現(xiàn)有陰道縱隔。具體見表1。

1.2 治療措施 9例患者均行手術(shù)治療，其中2例單純行會陰或腹股溝區(qū)腫物切除。7例患者行腹腔鏡探查術(shù)，探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)性腺組織均行手術(shù)切除，3例陰蒂肥大患者均請泌尿外科醫(yī)師行外陰整形術(shù)，1例患者同時行陰道縱隔切開術(shù)，1例患者行腹膜代陰道成形術(shù)。具體見表1。

表1 本組病例分類及一般情況、臨床特征、手術(shù)情況分析

2 結(jié)果

8例切除性腺患者手術(shù)順利，術(shù)后予以雌激素替代治療，1例患者術(shù)中未見性腺，僅行人工陰道成形術(shù)。

3 討論

3.1 性發(fā)育異常疾病的臨床診斷

3.1.1 雄激素不敏感綜合征 (androgen insensitivity syndrome，AIS)臨床較為常見，占原發(fā)閉經(jīng)的6%～10%。它是一種X連鎖隱性遺傳病。最早1953年Morris詳盡描述了該病的臨床表現(xiàn)，稱此類患者為“睪丸女性化”[1]。目前發(fā)現(xiàn)其主要病因是雄激素靶器官上的雄激素受體出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致對雄激素不反應(yīng)或反應(yīng)不足，前者致完全型雄激素不敏感綜合征 (complete androgen-insensitivity syndrome，CAIS)，后者則成為不完全型雄激素不敏感綜合征 (patial androgen-insensitivity syndrome，PAIS)。本組病例中有3例診斷為CAIS，4例診斷為PAIS。CAIS的患者中有一例在嬰幼兒期因腹股溝或大陰唇包塊就診，行疝修補術(shù)，術(shù)時發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為睪丸。成年后臨床表現(xiàn)較一致，原發(fā)閉經(jīng)，女性體態(tài)，青春期乳房發(fā)育但乳頭發(fā)育差。陰、腋毛稀少，女性外陰，陰道呈盲端，無宮頸、子宮 (19.2%～35%有始基子宮)。性腺可位于大陰唇、腹股溝或腹腔內(nèi)[2]，這個在本組病例中有體現(xiàn)。PAIS的患者臨床表現(xiàn)范圍變化極大，患者表現(xiàn)不同程度的的兩性畸形，男性第二性征發(fā)育不完善，青春期有陰腋毛發(fā)育，本組病例患者中有3例表現(xiàn)為不同程度的陰蒂男性化。該病需與17α-羥化酶缺乏、5α-還原酶缺乏相鑒別。主要通過實驗室檢查，前者HCG刺激后血睪酮和雌二醇無變化，孕酮升高明顯，后者血睪酮和雙氫睪酮均不升高。臨床遇到有高血壓、低血鉀及原發(fā)閉經(jīng)、性激素低下、第二性征不發(fā)育的患者應(yīng)考慮17α-羥化酶缺乏的可能。

3.1.2 睪丸退化 (testicular regression syndrome)是一種臨床罕見的性發(fā)育異常類型，此疾病在泌尿科和兒科更為常見，此類患者性染色體為46，XY，目前認為本病的成因系胚胎期睪丸血管的意外或睪丸扭轉(zhuǎn)致可能，但也有一些家族性病例報道，這提示了至少在部分病例中這種綜合征是由某一稀有的突變基因引起。臨床表現(xiàn)多因胚胎時期睪丸功能發(fā)生缺陷相應(yīng)孕周而不同，可有陰唇融合，陰蒂稍增大，尿道口在陰蒂根部?；颊咝韵偾谐g(shù)后，性腺病理多為發(fā)育不全的睪丸或條索狀性腺，甚至沒有性腺[3]。本組病例有1位患者系該病，術(shù)中發(fā)現(xiàn)性腺位于盆腔，術(shù)后病理提示性腺組織纖維化。在診斷時該患者尚需與46，XX的21-羥化酶缺乏、單純性性腺發(fā)育不全、睪丸間質(zhì)發(fā)育不全等病相鑒別。

3.1.3 XY單純性腺發(fā)育不全 (XY pure gonadal dysgenesis)目前認為，XY單純性腺發(fā)育不全的主要病因是由于SRY基因的一種活SRY蛋白作用所必須的另一種基因的功能喪失，此類疾病因在胚胎早期睪丸不發(fā)育，未分泌激素，導(dǎo)致未能向男性發(fā)育，副中腎管發(fā)育為輸卵管、子宮、與陰道上段，外生殖器發(fā)育為女性外陰。此類患者內(nèi)外生殖器均發(fā)育幼稚，染色體為46，XY，由于患者自幼缺乏性激素，此類患者的骨密度顯著低于正常。采用人工周期可有月經(jīng)來潮。

3.2 性發(fā)育異常疾病的臨床治療 性發(fā)育異常疾病治療方案重點在于性別選擇和性腺處理。性別選擇應(yīng)根據(jù)外生殖器、生殖道、性腺的優(yōu)勢以及患者本人及家屬意愿、社會性別等因素綜合考慮。本病成年患者多選擇女性性別。性發(fā)育異常疾病治療可通過手術(shù)或藥物進行治療。

3.2.1 AIS的治療 CAIS患者，社會性別多為女性，盡管核型為男性，通常選擇女性性別，為預(yù)防性腺發(fā)生惡變(1981年Scully總結(jié)AIS睪丸發(fā)生腫瘤的危險性為6%～9%)，應(yīng)行雙性腺切除術(shù)，必要時行外陰整形或陰道成形術(shù)，陰道過短的患者 (＜5cm)可進行適當?shù)闹委?，包括陰道再造整形術(shù)或陰道壓力頂壓法。術(shù)后用雌激素替代療法維持女性第二性征。PAIS患者，應(yīng)考慮陰莖的發(fā)育情況選擇性別，Hannema等[4]曾用計算機分析，AIS青春期前發(fā)生腫瘤的危險性為3.6%，因而建議25歲后切除性腺，以便女性第二性征更好地發(fā)育。然而也有學者提出盡早切除性腺，其優(yōu)點在于既可防止或減少患者的心理損傷，又消除了患者依從不佳帶來的危險性，從而避免惡性變的可能。該組7例患者均選擇女性性別，手術(shù)行性腺切除，術(shù)后激素補充治療。

3.2.2 睪丸退化綜合征的治療 此類患者診斷多系手術(shù)性腺切除病理診斷?；颊哌m于按女性生活，用雌激素發(fā)育第二性征。成年后考慮陰道成形術(shù)。

3.2.3 XY單純性腺發(fā)育不全的治療 XY單純性腺發(fā)育不全是性發(fā)育異常中最易發(fā)生腫瘤的病種[5]。因此，對所有的XY單純性腺發(fā)育不全患者應(yīng)切除條索狀性腺以避免腫瘤的發(fā)生。青春期后，給予周期性雌-孕激素替代治療以促進女性第二性征的發(fā)育，并預(yù)防骨質(zhì)疏松。

[1]Morris JM，MaheshBV，The syndrome of testicularfeminization in male pseudohermaphodites [J].Am J ObstetGynecol，65:1192-1953.

[2]田秦杰，劉慧，郎景和.完全型雄激素不敏感綜合征的臨床特征與變異[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(12):723.

[3]田秦杰，林姬，陳蓉，等.睪丸退化的臨床特征與鑒別診斷-附5例臨床報告[J].生殖醫(yī)學雜志，2008，17(3):178.

[4]HannemaSE，ScottIS，Rajpert-De MeytsE，etal.Testicular developpment in the complete androgen insensitivity syndrome[J].J Pathol，2006，208(4):518-527.

[5]郎景和.青少年婦科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:27.