夏寶華
醫(yī)院病歷檔案管理工作是科技檔案工作中的一個(gè)重要組成部分,專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)。與其他檔案管理工作不同的是病歷檔案工作直接關(guān)系著廣大人民群眾的疾病防治和身體健康,病歷檔案資料信息的利用率高,時(shí)間性、實(shí)用性強(qiáng),它必須在短時(shí)間內(nèi)做好收集、組卷、登記、分類(lèi)、編目、編碼、排序、貯存和檔案的檢索、編號(hào)等工作。由于種種原因,病歷檔案在管理上存在許多實(shí)際問(wèn)題,需不斷加以改進(jìn)。
1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí),認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡(jiǎn)單,技術(shù)性不高,利用價(jià)值不大,忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用。
2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位,病案質(zhì)量不高。由于我國(guó)病案管理起步較晚,臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)淡薄,對(duì)病案工作存在偏見(jiàn),認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等,沒(méi)有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書(shū)寫(xiě)字跡潦草,簽字無(wú)法辨認(rèn),記流水賬,診斷依據(jù)缺乏,質(zhì)量低,主次診斷不準(zhǔn)確,醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范,不按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě),造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問(wèn)題。
3、病案管理人員老化,素質(zhì)不高。按我國(guó)病歷檔案管理工作的要求,每百?gòu)埐〈矐?yīng)配備專(zhuān)職病案管理人員1名,目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求,也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作,而只能做到一些最基本的,如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁(yè)錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的,專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏,專(zhuān)業(yè)素質(zhì)普遍偏低,制約著病歷檔案管理工作開(kāi)展。
4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒(méi)有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中,醫(yī)院檔案管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院檔案的管理僅限于文書(shū)、財(cái)會(huì)、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上,而對(duì)病歷檔案完全分家,未起到指導(dǎo)和管理作用。我國(guó)雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國(guó)際病案管理分類(lèi)方案,但實(shí)際工作中至今沒(méi)有得到很好的統(tǒng)一。現(xiàn)在我國(guó)各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。如病案索引,至今都沒(méi)有統(tǒng)一更不用說(shuō)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)系統(tǒng)以達(dá)到共享的目的了。
另外,我國(guó)基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主,病歷檔案管理者對(duì)病歷檔案資料缺乏研究,忽視了對(duì)庫(kù)藏檔案的報(bào)導(dǎo),影響了正確有效地利用病歷檔案,病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。
5、法律意識(shí)淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來(lái)越重要,隨著社會(huì)的進(jìn)步也被賦予了更多的社會(huì)功能。《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施,對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠,缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí),平時(shí)不按規(guī)章制度辦,在醫(yī)療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能,使工作陷于被動(dòng)。
應(yīng)對(duì)之策
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整,依法管理病案。病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重,是病人最真實(shí)的記錄,反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理水平的高低,是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛重要的法律證據(jù),是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作,要列入醫(yī)院議事日程,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。質(zhì)控部門(mén)對(duì)病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化,增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目,同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率,對(duì)其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)分,予以公布并制定獎(jiǎng)懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入,努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn),開(kāi)拓進(jìn)取。
2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心,制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人,而且要以高度的責(zé)任心,按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求,認(rèn)真翔實(shí)地書(shū)寫(xiě)病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸人病案,力求每份病案整潔,表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則,建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制,杜絕和防范病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的違規(guī)行為,保證病案資料真實(shí)完整性和安全性,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求,病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理,由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換,強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用,決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色,由過(guò)去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”,因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底,同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng),應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性,及時(shí)主動(dòng)做好病歷的檔案接收、保管和開(kāi)放工作。
4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系,優(yōu)化信息管理,提高工作效率。因病歷檔案的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng),故長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院都是獨(dú)立管理,為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致,從實(shí)際出發(fā),就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系,才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用,醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心,真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時(shí),加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè),通過(guò)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng),設(shè)計(jì)適用的管理軟件,使病案信息的存貯、采集更加及時(shí)、完整和準(zhǔn)確,實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo),不斷探索電子病案的實(shí)用性、科學(xué)性、法律性。
5、依法管理,合法使用病歷檔案。衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,對(duì)病歷的存儲(chǔ)形式、保存期限,對(duì)病案資料的應(yīng)用都有明確的法律界定,為規(guī)范病案管理提供了法律依據(jù)。根據(jù)相關(guān)的規(guī)定進(jìn)一步完善病案管理制度、病案資料查詢(xún)借閱制度,病案資料復(fù)印、復(fù)制制度,規(guī)范病案管理工作流程,增強(qiáng)病案管理人員責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)。病歷歸檔后,任何個(gè)人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復(fù)印或復(fù)制他人病案資料,對(duì)違反規(guī)定并造成后果者,將追究其法律責(zé)任。
(作者單位:海口市人民醫(yī)院)endprint