蔣林哲　王月華　王愛光

【摘要】 目的：探討小切口精細化被膜解剖技術在甲狀腺切除手術中的應用。方法：回顧性分析小切口精細化被膜解剖技術在92例甲狀腺手術中的應用。結果：患者術后均無低血鈣癥發(fā)生，1例患者術后出現(xiàn)聲音嘶啞，在術后第3天恢復，無切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。結論：小切口精細化被膜解剖技術安全有效，患者的依從性良好，值得推廣。

【關鍵詞】 甲狀腺切除術； 解剖學

【Abstract】 Objective： To explore the application of mini incision meticulous dissection techniques in thyroidectomy. Method： A retrospective analysis of 92 cases to thyroid surgery using a mini-incision meticulous dissection techniques was carried. Result： In all the 92 cases， no one experienced postoperative hypocalcemia. There was only one case of postoperative hoarseness in 3 days after recovery， no wound infection and other complications. Conclusion： Mini incision meticulous capsular dissection technique is safe and effective， and the compliance of patient is good. The technology is worth spreading.

【Key words】 Thyroidectomy； Anatomy

First-authors address： People's Hospital of Jilin， Jilin 132001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.047

甲狀腺手術中喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve， RLN）損傷是甲狀腺手術中最常見也是最嚴重并發(fā)癥[1]。如何避免甲狀腺手術中損傷RLN一直以來是外科醫(yī)師探討的問題。甲狀腺被膜解剖（capsular dissection）技術是在真假被膜間隙內，緊貼腺體真被膜進行精細解剖分離，保留甲狀腺背面完整的假被膜，來保護其后方的RLN免受損傷[2]。本科2009年1月-2012年12月采用小切口精細被膜解剖法實施甲狀腺手術92例手術，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例甲狀腺腺葉切除或次全切除手術患者，男18例，女74例；年齡24～75歲，中位年齡（45±19.8）歲；單側病變25例，雙側病變67例。甲狀腺乳頭狀癌11例，結節(jié)性甲狀腺腫65例，甲狀腺腺瘤13例，慢性淋巴毒性甲狀腺炎3例。所有患者均無前期手術史。術前常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結彩超檢查，必要時行頸部CT檢查。術前甲狀腺功能均正常，未行細針活檢，常規(guī)預約術中冷凍切片病理檢查。

1.2 手術方法 92例采用頸叢麻醉，平臥墊肩，頭后仰，頸部過伸位。取胸骨上窩上方約2～3 cm沿頸部皮紋作領式切口，長約3～5 cm，常規(guī)切開皮膚及皮下，頸闊肌下分離皮瓣，上方達甲狀軟骨上緣，下達胸骨上窩，將皮瓣縫合到保護巾顯露和保護切口。切開頸白線，并向兩側牽拉，根據(jù)甲狀腺腫物大小決定是否切斷頸前肌群（一般不必切斷），于真假包膜之間分離暴露甲狀腺，探查病灶，根據(jù)腫物的部位、數(shù)量、大小、質地，結合術前甲狀腺及頸部淋巴結彩超檢查綜合評估后決定手術方式。以腺葉切除為例，操作步驟如下。用電刀游離甲狀腺楔狀葉，于甲狀腺峽部下緣仔細分離暴露氣管，于氣管表面分離甲狀腺峽部，彎鉗鉗夾后切斷。提起峽部用電刀游離甲狀腺組織與氣管前筋膜至Berry韌帶的氣管內側附著處，將峽部向內側牽引顯露甲狀腺葉外側部；鈍性加銳性游離甲狀腺葉外側，結扎切斷甲狀腺中靜脈，繼續(xù)向其背部鈍性分離，游離甲狀腺外側葉。緊貼甲狀腺真被膜處理進出甲狀腺的三級血管分支（即甲狀腺上、下動、靜脈分支）緊貼腺體切斷，推開后方的甲狀腺假被膜，進入真假被膜間隙的光滑層面顯露后方的甲狀腺真假被膜間隙。向氣管側牽拉腺葉，將甲狀旁腺剝離，進一步向氣管側分離至Berry韌帶在氣管的外側附著處。避開喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角的入喉處，完整切除腺體。不需要刻意尋找喉返神經(jīng)與甲狀旁腺。如腫物與周圍組織解剖結構不清、不能明確喉返神經(jīng)是否有損傷時，全程暴露喉返神經(jīng)直到其入喉處（環(huán)甲肌下緣）。將標本送冷凍病理檢查，如是惡性腫瘤，必要時行頸淋巴結清掃術。

2 結果

本組病例中有6例術中完整解剖喉返神經(jīng)，1例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，應用地塞米松，維生素B12等治療，術后第3天好轉，其余患者均無喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)。所有患者術后均無低血鈣發(fā)生。

3 討論

近年來由于環(huán)境污染的加重甲狀腺疾病的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，而手術是治療甲狀腺疾病的重要措施。怎樣提高手術的安全性，減少并發(fā)癥，減少損傷，保持美觀是外科醫(yī)師追求的目標。近年來精細化被膜解剖法越來越受到重視[3-6]，筆者采用小切口下精細被膜解剖法行甲狀腺手術得到了滿意的效果。

3.1 甲狀腺解剖 甲狀腺由兩層纖維性被膜包裹：內層為甲狀腺的固有膜，緊貼著腺體；外層又稱甲狀腺外科被膜，兩層之間借著疏松的纖維組織，內含有甲狀旁腺、甲狀腺血管分支、神經(jīng)和淋巴等。

3.1.1 RLN與甲狀腺下動脈的關系 喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，上行至甲狀腺兩葉的背面交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。以往文獻報道往往強調喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈總干或一級分支的關系，把甲狀腺下動脈作為尋找喉返神經(jīng)的重要標志。但越來越多的研究表明，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈及一級分支的解剖關系復雜，不同個體、性別，甚至種族間均存在明顯差異[7]。Flament等[8]則報道喉返神經(jīng)位于動脈之前、后及之間的比例分別為19.45%、30.2%及50.35%，以神經(jīng)位于動脈分支之間多見。Hirata K等[9]報道喉返神經(jīng)走行于動脈之前的比例可占37.76%，與走行于動脈之后（39.08%）或分支之間（22.44%）。且Moreau等[10]對34例血管鑄型的新鮮頸部標本進行解剖，發(fā)現(xiàn)12例甲狀腺下動脈后支及其分支與返神經(jīng)共同上行伴行入喉，另有2例甲狀腺下動脈變異為血管網(wǎng)狀結構，上行中完全包繞喉返神經(jīng)。呂正華等[11]發(fā)現(xiàn)51.3%的甲狀腺下動脈的二、三級分支發(fā)出后，與神經(jīng)在近入喉區(qū)域相夾持、勾繞或小段伴行。這種情況下按傳統(tǒng)的方法切斷甲狀腺下動脈主干或第一分支后提起甲狀腺腺體操作很容易損傷RLN。隨著RLN與甲狀腺下動脈的分支之間解剖關系的認知程度進一步提升，筆者認識到傳統(tǒng)的“上近下遠”的原則是不夠完善的，只有緊貼腺體切斷甲狀腺下動脈的分支才不會損傷到RLN。故筆者認為應更新傳統(tǒng)理念，應遵循“緊貼真被膜，上下都近”的操作原則，注意觀察甲狀腺下動脈的總干及分支，結扎切斷進入真被膜的三級血管分支就可以保證喉返神經(jīng)損傷。

3.1.2 Berry韌帶與RLN關系 Berry韌帶與RLN關系密切，是腺葉切除術中重要的解剖標志[12]。部分學者認為RLN只是走行在Berry韌帶的外后方，RLN入喉處距離Berry韌帶及腺體平均為1.9 mm，Berry韌帶與喉返神經(jīng)幾乎緊貼，同時Berry韌帶的細小血管豐富且致密，極易出血[13-16]。所以術中要盡量緊貼腺葉及Berry韌帶，采用邊推邊切的方式，使其避開RLN的入喉處。若該處分離困難，可酌情留下少許腺體被膜。術中如有出血，可暫時壓迫止血，估計出血部位與喉返神經(jīng)的關系，確定出血點不在喉返神經(jīng)區(qū)域后鉗夾止血，否則需要進一步尋找解剖定位喉返神經(jīng)后，再鉗夾止血。本組病例中有6例因術中出血，完整解剖喉返神經(jīng)，1例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮組織水腫壓迫RLN所致，應用地塞米松、維生素B12等治療，術后第3天好轉，其余患者均無喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)。所有患者術后均無低血鈣發(fā)生。

3.1.3 甲狀旁腺與甲狀腺動脈的關系 有研究表明，上下甲狀旁腺的血供主要來自于甲狀腺下動脈[17-18]，約有20%的上甲狀旁腺的血供來自甲狀腺上動脈。甲狀旁腺的血供主要來自甲狀腺下動脈，二者之間有吻合支。甲狀腺大部切除或腺葉切除術中如將甲狀腺上、下動脈主干全部結扎，容易導致甲狀旁腺缺血、壞死。該術式緊貼甲狀腺真包膜操作，切斷甲狀腺血管的二、三級血管，既保留了甲狀旁腺的血供，又保護了喉返神經(jīng)。

3.2 心得體會 （1）選擇小切口不僅在美觀上更好地滿足患者的心理需求，也可以減少創(chuàng)傷。（2）切開頸白線后不要一味追求暴露視野隨意切斷頸前肌群，這樣雖然可以達到顯露視野目的，但術后可能出現(xiàn)肌肉內血腫，增加并發(fā)感染可能性，也可能因形成新的瘢痕組織，導致肌肉收縮功能退縮、引起慢性疼痛，或因肌肉斷端對合不良，與皮膚粘連可在體外看到皮瓣隨吞咽動作移動等不良后果。筆者認為盡量不要去切斷頸前肌群，這樣既可以減少損傷及并發(fā)癥，也為精確解剖復位做好鋪墊。（3）準確找到甲狀腺真假包膜間隙是手術能否成功的關鍵。切開頸白線后在真假包膜疏松組織間隙游離，術野清晰，很少出血，可以很好地暴露甲狀腺血管，可明確喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈分支間的關系。如果遇到喉返神經(jīng)變異尋找困難時，作者體會從環(huán)甲關節(jié)附近找到喉返神經(jīng)遠端，因為喉返神經(jīng)的入喉點在環(huán)甲關節(jié)是比較固定的。筆者也不主張刻意去全程暴露喉返神經(jīng)，這樣既可以減少喉返神經(jīng)損傷的概率，也可以保護神經(jīng)的血液供應。（4）處理甲狀腺上極后緊貼甲狀腺真包膜鈍性分離，到喉結水平可見到淡黃色綠豆大小的甲狀旁腺，注意保護其血供。處理甲狀腺下極血管時也要緊貼甲狀腺真包膜處理甲狀腺下血管的三級分支，這樣既可以避免損傷喉返神經(jīng)也可以保護甲狀旁腺的血供。如術中切除組織懷疑為甲狀旁腺，可將組織分離后切碎成約1 mm左右埋入胸鎖乳突肌中。（5）切除甲狀腺腺體時筆者建議用電刀的Spray模式，對腺體創(chuàng)面止血效果確切，不會損傷到深部組織等優(yōu)點。（6）殘余甲狀腺真包膜與氣管前筋膜用4-0微橋可吸收縫線間斷縫合，不僅可以達到良好的止血效果，而且縫線具有一定的抗感染特性，線結吸收后不遺留異物，減少組織反應性及假性結節(jié)。（7）創(chuàng)面徹底止血，創(chuàng)面干凈時無需放置引流。（8）用微橋5-0微橋縫線間斷縫合皮下組織，皮膚行皮內連續(xù)縫合，兩端打結后線端由切口前方1 cm處引出，緊貼皮膚剪斷這樣既可以滿足切口的美觀，切口不用拆線，減少患者的恐懼，也可以減少住院時間，節(jié)省醫(yī)療資源，患者的依從性良好。

綜上所述，小切口精細化被膜解剖技術安全有效。筆者堅持將損傷控制性操作理念貫穿應用于手術全過程，在積極治療原發(fā)病的基礎上盡量滿足病患的美觀要求，患者的依從性良好。

參考文獻

[1] Zakaria H M， Al Awad N A， Al Kreedes A S， et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J]. Oman Med J，2011，26（1）：34-38.

[2] Ernst Gemsenjaeger. Atlas of thyroid surgery： principles， practice， and clinical cases[J]. New York： Thieme，2008，1（1）：9-23.

[3]曾繁余，張顯嵐，張帆.甲狀腺腺葉切除術中喉返神經(jīng)的保護[J].中華普通外科雜志，2012，27（4）：286-288.

[4]邵選，潘永海，吳成亮，等.精細被膜解剖法原位保留甲狀旁腺的臨床應用[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（13）：2110-2111.

[5] Bliss R D， Gauger P G， Delbridge L W. Surgeons approach to the thyroid gland： surgical anatomy and the importance of technique[J]. World J Surg，2000，24（8）：891-897.

[6] Serpell J W. New operative surgical concept of two fascial layers enveloping the recurrent laryngeal nerve[J]. Ann Surg Oncol，2010，17（6）：1628-1636.

[7]呂新生，李新營，王志明，等.甲狀腺手術所致喉返神經(jīng)損傷的手術治療[J].中華外科雜志，2005，43（2）：301-303.

[8] Flament J B， Delattre J F， Palot J P. Anatomic pitfalls of recurrent laryngeal nerve dissection[J]. J Chir，1983，120（3）：329-333.

[9] Hirata K. Relationship between the recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery in Japanese[J]. Kaibogaku Zasshi，1992，67（4）：634-641.

[10] Moreau S， Goullet de Rugy M， Babin E， et al. The recurrent laryngeal nerve： related vascular anatomy[J]. Laryngoscope，1998，108（5）：1351-1353.

[11]呂正華，鄒紀東，萬玉柱，等.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈及其分支的顯微解剖關系研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（10）：548-551.

[12] Delbridge L. Total thyroidectomy： the evolution of surgical technique[J]. ANZ J Surg，2003，73（6）：761-768.

[13]郭培義，湯治平，丁自海，等.頸部 Berry韌帶區(qū)的外科解剖[J].解剖學研究，2011，33（5）：340-343.

[14]孫輝，劉曉莉，張大奇，等.甲狀腺手術中喉返神經(jīng)保護及監(jiān)測的臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（8）：768-771.

[15]何春，黃興偉，習勛.甲狀腺手術時喉返神經(jīng)損傷防治分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（32）：39-41.

[16]小原孝男.內分泌外科要點與盲點[M]//董家鴻譯.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：17-19.

[17]程若川，艾楊卿，刁暢，等.甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（5）：351-355.

[18] Ahmed M， Abbas S， Boota M， et al. Should we routinely expose recurrent laryngeal nerve（s） during thyroid surgery[J]. J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（3）：186-189.

（收稿日期：2014-01-11） （本文編輯：王宇）