丁 敏，祁 偉，劉方剛，徐 正，顧永福，林木良

0 引 言

人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療股骨頭無菌性壞死可靠而有效的手段。但由于術中周圍肌肉切斷破壞，磨髖臼及擴髓腔導致出血量大，造成血容量不足，并產生一系列并發(fā)癥。術后出現(xiàn)髖關節(jié)周圍皮下淤血也增加了感染風險，甚至發(fā)生患髖腫脹，影響功能鍛煉。術后復查血紅蛋白通常較低，短時間也難通過輸血完全代償。故減少全髖置換術中出血量、嚴格血液管理，需要高度重視。氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成衍生物，其通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結合點發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用［1］。目前局部應用氨甲環(huán)酸對減少手術失血量的作用尚不明確。本研究通過對比全髖關節(jié)置換術中關節(jié)腔內局部應用氨甲環(huán)酸減少THA手術失血量的作用，觀察術后出血量及血紅蛋白等方面改變，以探討該法的止血有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年7月至2013年7月我院骨科收治的60例股骨頭無菌性壞死并初次行單側全髖置換患者，其中男性38例、女性22例，年齡在55～65歲，病程2～10年。排除患有出血性血液病，糖尿病，血紅蛋白＜90 g/L，有周圍神經(jīng)血管疾患、惡性腫瘤、血管栓塞史，患側下肢有感染史以及其他嚴重內外科并發(fā)癥患者。根據(jù)治療方法不同將30例手術中縫合切口后關節(jié)腔注射100 mL氨甲環(huán)酸注射液患者納入試驗組;另30例無相應處理患者作為對照。2組患者年齡、身高、體質量等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 2組全髖置換患者術前基線資料對比Table 1 Comparison of the baseline data from the two groups with total hip arthroplasty

1.2 治療方法 所有患者均采用后外側入路，假體均采用Depuy人工全髖關節(jié)(美國強生)。手術均有同一組醫(yī)師完成，所有手術均在60 min內完成。試驗組患者在術中縫合切口后在關節(jié)腔內注射100 mL氨甲環(huán)酸注射液。術后24、48及72 h復查血紅蛋白，低于80 g/L者給予輸血治療，男性患者血紅蛋白糾正至110 g/L以上，女性患者血紅蛋白糾正至90 g/L以上。

1.3 測量指標 ①血紅蛋白數(shù)值:所有患者術前及術后24、48及72 h均行血常規(guī)檢查，對術后血紅蛋白＜80 g/L的患者給予輸血治療，分別記錄2組中的輸血患者人數(shù);②術中失血量:包括吸引器瓶中的液體減去術中使用的沖洗液，再加上紗布墊稱量的增加凈重;③術后可見失血量:紗布墊稱量的增加凈重。

1.4 統(tǒng)計學分析 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者手術順利，雖然術中失血量2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但試驗組術后可見失血量、輸血量和輸血人數(shù)試驗組均明顯少于對照組(P＜0.05)，術后24 h血紅蛋白值，明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。所有患者手術切口均Ⅰ期愈合。術后3～7 d內均正常下地助行器協(xié)助下行功能鍛煉。

表2 2組全髖置換患者手術相關指標比較()Table 2 Comparison of data related to the operation()

表2 2組全髖置換患者手術相關指標比較()Table 2 Comparison of data related to the operation()

組別 n 術中失血量(mL) 術后可見出血量(mL)輸血人數(shù)(n)輸血量(mL)術后24h血紅蛋白(g/L)對照組 30 200.0±53.0 362.0±53.0 19 750.0±50.0 81.0±12.0試驗組 30 200.0±60.0 140.0±45.0 6 400.0±25.0 95.0±15.0 t值或 χ2值 0.61 2.25 7.33 2.01 2.55 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

THA手術較為復雜。因髖部周圍血供豐富，術中操作不慎容易引起大量出血，肌肉軟組織滲血，擴大髓腔時髓內出血無法避免，以上因素是導致大量失血的主要原因。TXA是賴氨酸的合成衍生物，又稱為氨甲基環(huán)己酸、抗血纖溶環(huán)酸，化學名稱為反式對氨甲基環(huán)己酸。氨甲環(huán)酸能夠可逆性封閉纖維蛋白溶解酶原分子上的賴氨酸結合位，該結合位是纖溶酶原與纖維蛋白結合所必需的位點，而纖溶酶原只有與纖維蛋白的結合才能被有效地激活。當纖溶酶原的賴氨酸結合位被TXA封閉時，纖溶酶原便失去了與纖維蛋白結合的能力，因而不能被纖溶酶原活化物有效激活，結果使纖溶活性受到限制，進而達到止血的作用［3］。本研究試驗組中患者出血量比對照組少，證明了局部使用氨甲磺環(huán)能起到止血作用。隱性失血包括外滲的組織間液、停留在關節(jié)腔內的血液及由于溶血作用引起的血紅蛋白丟失，嚴重影響全髖置換術后的恢復。本研究中試驗組失血量、輸血量較少，術后的恢復影響較小。覃健等［3］認為全髖關節(jié)置換術后，髖關節(jié)內出血淤滯在關節(jié)腔與隱性失血量相關。Harley等［4］的研究報道也證實了關節(jié)置換術圍手術期使用氨甲環(huán)酸療效顯著。本研究結果證實TXA組不僅減少了術后可見失血量、輸血量、輸血人數(shù)，而且術后血紅蛋白值明顯高于對照組。

THA手術存在較多并發(fā)癥，如出血、感染和假體松動等。通過正確的圍手術期處理可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生［5］。本研究應用氨甲環(huán)酸局部治療后患者凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間的變化均保持在正常范圍內，提示局部應用氨甲環(huán)酸抑制纖溶對凝血系統(tǒng)其他因子的功能無明顯影響，不增加血栓形成的風險。在圍手術期(即術中和術后10 h內)的纖溶亢進期給予止血藥對控制出血具有積極作用。趙建寧等［6］下肢嚴重短縮的全髖置換術中出血量達500～1000 mL，術后常規(guī)負壓吸引2 h?？梢娙y置換術中、術后的出血量不可小視，做好圍手術的血液管理至關重要。趙建寧等［7］認為術前控制并發(fā)癥，控制血壓、血糖，預防使用抗生素可有效減少術中、術后出血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。氨甲環(huán)酸在局部使用的嘗試頗有成效。楊洪［8］應用氨甲環(huán)酸降低拔牙后出血的發(fā)生率，氨甲環(huán)酸不僅有纖維蛋白溶酶作用，還有止血、抗變態(tài)反應及消炎作用。傅崢等［9］認為氨甲環(huán)酸能明顯較少單側全髖置換術的顯性及隱性出血。

全髖置換術后隱形出血的機制目前尚未闡明。術后抗凝劑的使用亦影響隱形出血量?；颊叽嬖趥€體差異，不易得到個體化的抗凝治療方案。憑借經(jīng)驗用藥，勢必造成患者術后隱形出血量的不同。本研究中THA患者2周的住院期間沒有觀察到下肢深靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)，且經(jīng)下肢血管多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。THA中及術后局部使用氨甲環(huán)酸是否會增加下肢深靜脈血栓形成的遠期風險還需進一步研究。Anderson等［10］認為術中在關節(jié)周圍注射局麻藥和腎上腺素能減少術中出血。類風濕性關節(jié)炎和骨性關節(jié)炎術中出血未見明顯差異［11］。Rajesparan 等［12］認為術后使用促紅細胞生成素能有效地減少術后的輸血。氨甲環(huán)酸的作用在于阻止纖溶酶和纖維蛋白結合，使纖維蛋白的降解減少，并不增加纖維蛋白的合成［13］。而且在關節(jié)腔內局部應用避免了血管內反應，大大降低了深靜脈血栓的風險?？傊赥HA術中局部關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸，能明顯降低患者失血量及輸血量，對患者的術后機體盡快恢復起到了重要作用。

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