劉紹華+邱燕玲+李湘玲+等

【摘要】 目的：通過重型手足口病（HFMD）患兒靜滴硫酸鎂治療前后相關(guān)因素變化的臨床觀察研究，為早期重癥手足口病患兒硫酸鎂干預(yù)治療提供理論依據(jù)。方法：以30例重型HFMD患兒為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和治療組各15例，對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用靜脈滴注25%硫酸鎂60～80 mg/（kg·d）。連續(xù)觀察記錄兩組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、神經(jīng)系統(tǒng)受累時間及住院時間。結(jié)果：所有重型HFMD患兒均治愈，兩組治療72 h后的HR、MAP水平均有不同程度降低，但兩組間均無明顯差異（P>0.05），對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而治療組較治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與對照組相比，治療組治療72 h后神經(jīng)系統(tǒng)受累時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：硫酸鎂能降低早期重癥手足口病患兒交感神經(jīng)興奮度，可防治重型HFMD患兒進一步惡化。

【關(guān)鍵詞】 手足口??； 重癥； 硫酸鎂； 早期治療

手足口?。℉and-food-mouth disease，HFMD）是由20余種腸道病毒（EV）感染引起的常見傳染病，按照衛(wèi)生部手足口病診治指南（2011版）標(biāo)準(zhǔn)及專家共識[1-2]，重癥分為重型（臨床分期為2期）和危重型（臨床分期為3、4期）。重型可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)病變，如無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征等[3]。由于不易與早期危重型鑒別，極易導(dǎo)致少數(shù)重型向危重型惡化，造成后遺癥甚至死亡。有關(guān)引起該病的發(fā)病機制仍不很明確，有研究表明，EV可能起先破壞下丘腦、腦干、頸段脊髓等中樞部位，造成該部位損傷，從而觸發(fā)了交感神經(jīng)興奮，并促使自主神經(jīng)功能紊亂，產(chǎn)生“兒茶酚胺風(fēng)暴”，是NPE（神經(jīng)元源性肺水腫）的始動和中心機制，鎂是天然的鈣通道阻滯擴張血管劑，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂治療重癥破傷風(fēng)可抑制兒茶酚胺過度釋放[4]。本研究對重型HFMD患兒是否靜滴硫酸鎂治療前后相關(guān)影響因素的變化進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年7月-2014年4月符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的重癥手足口病患兒30例，男20例，女10例，年齡6個月～4歲，平均（24.16±8.75）個月，其中精神差5例，煩躁10例，嗜睡2例，嘔吐3例，抽搐2例，驚跳23例。入選患兒均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》[2]（以下簡稱《指南》）及《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》[1]（以下簡稱《共識》）中手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累診斷標(biāo)準(zhǔn)（表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等），于發(fā)病同時或1周內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，符合其中任何一條或以上神經(jīng)系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)即可視為重癥手足口病患兒。所有治療方案均經(jīng)患者家屬知情同意后進行。按照隨機數(shù)字表法將所有患兒分為對照組和治療組各15例。兩組患兒的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥6月；（2）能夠配合治療者；（3）急性起病者，起病病程<5 d；（4）住院時間≥3 d；（5）入院前未使用硫酸鎂。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不能夠配合治療者，或治療過程中出現(xiàn)煩躁、低血壓等不良反應(yīng)，中途中斷實驗的患兒；（2）治療過程中，感染其他疾病者或合并其他疾病，病程較長的患兒；（3）既往有慢性或先天性疾病的患兒；（4）已進入危重型患兒。

1.4 治療方式及方法 對照組采用基礎(chǔ)治療，抗病毒：利巴韋林；地塞米松0.2～0.3 mg/（kg·d）抗炎退熱，熱退后減量停用；予甘露醇0.5～1.0 g/kg降顱壓，4～6 h/次，根據(jù)循環(huán)、呼吸情況，必要時加用呋塞米利尿；維持水電平衡、補充能量，合并心肌損害的予肌苷營養(yǎng)心肌治療。治療組的基礎(chǔ)治療同對照組，同時予靜脈滴注25%硫酸鎂（60～80 mg/kg）（國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：12120641），加入5%葡萄糖液（硫酸鎂濃度為2.5 mg/mL）輸液泵維持2～3 h，1次/d，療程5～7 d。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組均于用藥前及用藥后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)受累持續(xù)時間（嘔吐、驚跳、肢體抖動、嗜睡）等；脈搏、呼吸、血壓經(jīng)心電監(jiān)護儀監(jiān)測；臨床癥狀及體征變化由兩位主治醫(yī)師以上職稱人員觀察記錄。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對臨床資料和實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布計量資料采用（x±s）表示，組間均數(shù)比較方差齊者采用成組t檢驗分析，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患兒均完成實驗，未出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，也未出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭、急性遲緩性癱瘓等病情加重情況，均痊愈出院。

2.1 兩組EV71陽性情況及其他病原學(xué)檢出情況的比較 所有患兒均行實驗室病原學(xué)檢測，其中EV71陽性14例（46.7%），CoxAl6陽性4例（13.3%），其他EV感染6例（20.0%），陰性6例（20.0%）。兩組的EV71陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.464）。

2.2 兩組治療前后HR、MAP水平的比較 兩組治療72 h后的HR、MAP水平均有不同程度降低，但兩組間均無明顯差異（P>0.05），對照組治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而治療組較治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后神經(jīng)受累時間及住院時間的比較 治療組的神經(jīng)受累時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。endprint

3 討論

小兒重癥手足口病以腸道病毒71型（EV71）感染引起較多，但臨床上以其他腸道病毒引起重癥的也不少數(shù)，本研究同期住院的重型手足口病病原學(xué)陽性的30例中，EV71占46.7%，CoxA16占13.3%，其他腸道病毒占20.0%，與文獻[5]報道類似。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，EV71感染重癥患兒從3期癥狀體征至死亡為6.9 h，從2期癥狀體征至死亡為32.6 h[6]。所以，阻止2期向3期轉(zhuǎn)化，是防治重型HFMD患兒轉(zhuǎn)入危重型進一步惡化的關(guān)鍵。

早期干預(yù)是救治成功的關(guān)鍵。隨著人們搶救意識的增強及呼吸機的廣泛使用，循環(huán)功能衰竭已成為危重癥手足口病的主要死亡原因，早期給予恰當(dāng)?shù)难h(huán)支持（特別是血管活性藥）是降低病死率的關(guān)鍵[5]。結(jié)合發(fā)病機制：重癥HFMD患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，破壞了腦組織（尤其是腦干）特定的具有調(diào)節(jié)功能的結(jié)構(gòu)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)隨即調(diào)動，使血中兒茶酚胺分泌驟然增加，并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血中NSE水平升高，心臟缺血，心律紊亂，心肌酶增高等改變，從而心肌收縮舒張功能降低、射血分?jǐn)?shù)降低、心臟衰竭[7]。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，心臟標(biāo)本顯示輕度充血水腫而非炎癥、壞死或出血，這些表明循環(huán)功能障礙是神經(jīng)源性的，它并沒有引起心肌炎[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，早期給予血管活性藥硫酸鎂72 h后，治療組患兒兒茶酚胺部分成分（NE、DA）、CK-MB水平較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并且與應(yīng)激相關(guān)的血糖、白細胞數(shù)、HR、MAP水平在治療72 h后，治療組較治療前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，硫酸鎂是兒科的傳統(tǒng)老藥，使用范圍廣泛、安全，涉及支氣管哮喘、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、鎮(zhèn)靜止抽等方面。本研究采用該藥治療重型HFMD，相對于對照組，硫酸鎂降低HR、MAP水平更顯著，神經(jīng)系統(tǒng)受累時間明顯減少，對于降低過激應(yīng)激反應(yīng)、避免交感神經(jīng)過度興奮具有一定的促進作用，可防治重型HFMD患兒進一步惡化。

參考文獻

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[7]何顏霞，付丹.EV71感染相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫和心肺衰竭[J].臨床兒科雜志，2008，26（12）：1087-1090.

[8] Jiang M，Wei D，Ou W L，et al.Autopsy findings in children with hand，foot，and mouth disease[J].N Engl J Med Overseas Ed，2012，367（1）：91-92.

（收稿日期：2014-05-30） （本文編輯：歐麗）endprint

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小兒重癥手足口病以腸道病毒71型（EV71）感染引起較多，但臨床上以其他腸道病毒引起重癥的也不少數(shù)，本研究同期住院的重型手足口病病原學(xué)陽性的30例中，EV71占46.7%，CoxA16占13.3%，其他腸道病毒占20.0%，與文獻[5]報道類似。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，EV71感染重癥患兒從3期癥狀體征至死亡為6.9 h，從2期癥狀體征至死亡為32.6 h[6]。所以，阻止2期向3期轉(zhuǎn)化，是防治重型HFMD患兒轉(zhuǎn)入危重型進一步惡化的關(guān)鍵。

早期干預(yù)是救治成功的關(guān)鍵。隨著人們搶救意識的增強及呼吸機的廣泛使用，循環(huán)功能衰竭已成為危重癥手足口病的主要死亡原因，早期給予恰當(dāng)?shù)难h(huán)支持（特別是血管活性藥）是降低病死率的關(guān)鍵[5]。結(jié)合發(fā)病機制：重癥HFMD患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，破壞了腦組織（尤其是腦干）特定的具有調(diào)節(jié)功能的結(jié)構(gòu)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)隨即調(diào)動，使血中兒茶酚胺分泌驟然增加，并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血中NSE水平升高，心臟缺血，心律紊亂，心肌酶增高等改變，從而心肌收縮舒張功能降低、射血分?jǐn)?shù)降低、心臟衰竭[7]。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，心臟標(biāo)本顯示輕度充血水腫而非炎癥、壞死或出血，這些表明循環(huán)功能障礙是神經(jīng)源性的，它并沒有引起心肌炎[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，早期給予血管活性藥硫酸鎂72 h后，治療組患兒兒茶酚胺部分成分（NE、DA）、CK-MB水平較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并且與應(yīng)激相關(guān)的血糖、白細胞數(shù)、HR、MAP水平在治療72 h后，治療組較治療前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，硫酸鎂是兒科的傳統(tǒng)老藥，使用范圍廣泛、安全，涉及支氣管哮喘、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、鎮(zhèn)靜止抽等方面。本研究采用該藥治療重型HFMD，相對于對照組，硫酸鎂降低HR、MAP水平更顯著，神經(jīng)系統(tǒng)受累時間明顯減少，對于降低過激應(yīng)激反應(yīng)、避免交感神經(jīng)過度興奮具有一定的促進作用，可防治重型HFMD患兒進一步惡化。

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小兒重癥手足口病以腸道病毒71型（EV71）感染引起較多，但臨床上以其他腸道病毒引起重癥的也不少數(shù)，本研究同期住院的重型手足口病病原學(xué)陽性的30例中，EV71占46.7%，CoxA16占13.3%，其他腸道病毒占20.0%，與文獻[5]報道類似。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，EV71感染重癥患兒從3期癥狀體征至死亡為6.9 h，從2期癥狀體征至死亡為32.6 h[6]。所以，阻止2期向3期轉(zhuǎn)化，是防治重型HFMD患兒轉(zhuǎn)入危重型進一步惡化的關(guān)鍵。

早期干預(yù)是救治成功的關(guān)鍵。隨著人們搶救意識的增強及呼吸機的廣泛使用，循環(huán)功能衰竭已成為危重癥手足口病的主要死亡原因，早期給予恰當(dāng)?shù)难h(huán)支持（特別是血管活性藥）是降低病死率的關(guān)鍵[5]。結(jié)合發(fā)病機制：重癥HFMD患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，破壞了腦組織（尤其是腦干）特定的具有調(diào)節(jié)功能的結(jié)構(gòu)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)隨即調(diào)動，使血中兒茶酚胺分泌驟然增加，并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血中NSE水平升高，心臟缺血，心律紊亂，心肌酶增高等改變，從而心肌收縮舒張功能降低、射血分?jǐn)?shù)降低、心臟衰竭[7]。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，心臟標(biāo)本顯示輕度充血水腫而非炎癥、壞死或出血，這些表明循環(huán)功能障礙是神經(jīng)源性的，它并沒有引起心肌炎[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，早期給予血管活性藥硫酸鎂72 h后，治療組患兒兒茶酚胺部分成分（NE、DA）、CK-MB水平較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并且與應(yīng)激相關(guān)的血糖、白細胞數(shù)、HR、MAP水平在治療72 h后，治療組較治療前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，硫酸鎂是兒科的傳統(tǒng)老藥，使用范圍廣泛、安全，涉及支氣管哮喘、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、鎮(zhèn)靜止抽等方面。本研究采用該藥治療重型HFMD，相對于對照組，硫酸鎂降低HR、MAP水平更顯著，神經(jīng)系統(tǒng)受累時間明顯減少，對于降低過激應(yīng)激反應(yīng)、避免交感神經(jīng)過度興奮具有一定的促進作用，可防治重型HFMD患兒進一步惡化。

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[6]韋丹，蔣敏，歐維琳，等.感染腸道病毒71型14例死亡病例病理特征與臨床分期反思[J].中國循證兒科雜志，2013，8（2）：81-86.

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[8] Jiang M，Wei D，Ou W L，et al.Autopsy findings in children with hand，foot，and mouth disease[J].N Engl J Med Overseas Ed，2012，367（1）：91-92.

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