郝明+吳淑娟+唐軍+胡小鳳+李衛(wèi)

摘 要 目的：探討新生兒重癥高膽紅素血癥采用經(jīng)外周動靜脈快速同步換血治療的可行性。方法：對46例符合采用換血療法的新生兒高膽紅素血癥患兒進(jìn)行換血療法，治療中予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度，并保證各管道的通暢。結(jié)果：平均換入血量(168.12±21.64) ml/kg，平均抽出血量(162.20±18.39) ml/kg；換血時間100~240 min，平均180 min。換血后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素?fù)Q出率分別為48.61％、47.06％和53.85％，三者換血前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；換血后白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)明顯下降，血K+、Ca2+濃度有所下降，血糖水平升高 (P＜0.05)；紅細(xì)胞數(shù)和血Na+、C1-濃度無明顯變化。無明顯換血并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：外周動靜脈快速同步換血可大大降低患兒的死亡率及致殘率。

關(guān)鍵詞新生兒重癥高膽紅素血癥換血治療

中圖分類號：R457; R722.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1006-1533(2014)13-0040-03

Application of peripheral arteriovenous fast synchronous exchange

transfusion in the treatment of neonates with severe hyperbilirubinemia*

HAO Ming, WU Shujuan, TANG Jun, HU Xiaofeng, LI Wei

(Jiujiang maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province, Jiujiang 332000, China )

ABSTRACT Objective: To explore the feasibility of application of peripheral arteriovenous fast synchronous exchange transfusion in the treatment of neonates with severe hyperbilirubinemia. Methods: Forty-six cases of neonates with hyperbilirubinemia, who meet the requirement of exsanguinotransfusion therapy, were treated by exchange transfusion. During treatment, the monitoring of continuous ECG, body temperature, heart rate, blood pressure, respiratory and percutaneous oxygen saturation was carried out and the smoothness of all pipelines was surely maintained. Results: The average amount of blood transfusion was （168.12±21.64） ml/kg, the mean volume of blood drawing was （162.20 ± 18.39） ml/kg and the time for exchange transfusion was 100~240 min with the average 180 min. After exchange transfusion, the exchange rates of total bilirubin, direct bilirubin, indirect bilirubin were 48.61%, 47.06% and 53.85%, respectively. Their differences had statistical significance before and after exchange transfusion (P<0.05). The count of leukocyte, hemoglobin and platelet was obviously decreased, the concentrations of serum K+, Ca2+ ion were slightly decreased while blood glucose level was elevated(P <0.05) after exchange transfusion. There was no obvious change in red blood cell count and the concentrations of blood Na+ and C1- ion and no significant complications related to exchange transfusion occurred. Conclusion: The morbidity and mortality in ill neonates can be greatly reduced by peripheral arteriovenous synchronous fast exchange transfusion.

KEY WORDS neonate; severe hyperbilirubinemia; exchange transfusion

新生兒高膽紅素血癥系新生兒體內(nèi)膽紅素過高而引起的疾病，其常見原因包括感染、紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥(G6PD)、早產(chǎn)、新生兒溶血癥(HDN)以及糖尿病母親新生兒等。其發(fā)病嚴(yán)重時可導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)受損引發(fā)膽紅素腦病，影響智力發(fā)育甚至危及生命，臨床發(fā)病率高達(dá)5%～10%。換血是治療高膽紅素血癥最快速、最有效的方法，尤其對新生兒溶血療效尤為顯著，能在短期內(nèi)快速降低血膽紅素水平，減輕和避免對患兒神經(jīng)系統(tǒng)的損害。亞洲國家高膽紅素血癥高發(fā)，新生兒換血得到廣泛推廣。近年來，新生兒換血技術(shù)得到不斷改良，技術(shù)日漸成熟。現(xiàn)多采用外周動靜脈快速同步換血治療新生兒高膽紅素血癥，該療法安全，并發(fā)癥少，適應(yīng)證廣，效果理想。我院新生兒科每年收治新生兒高膽紅素血癥患兒1 000多例，其中嚴(yán)重高膽紅素血癥需要換血的50余例。我院于近年開展經(jīng)外周動靜脈快速同步換血治療新生兒高膽紅素血癥研究，報道如下。

資料與方法

一般資料

2012年1月-2012年12月我院新生兒科共收治新生兒高膽紅素血癥患兒1 121例，符合換血指征新生兒46例，其中ABO溶血24例，感染性黃疸8例(血培養(yǎng)確診為敗血癥)，Rh溶血7例，其它不明原因高膽紅素血癥7例，其中5例存在膽紅素腦病警告期表現(xiàn)。46例新生兒中，早產(chǎn)兒21例，足月兒25例；男20例，女26例；平均日齡(4.75±1.98) d；平均胎齡 (37.2±1.2)周；平均體重(2.88±0.30) kg；換血時間為產(chǎn)后8 h～8 d。

入組條件[1]

根據(jù)換血指征給予患兒換血：①早產(chǎn)兒及前胎是死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等；②出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀者；③產(chǎn)前診斷基本明確，而新生兒出生時臍帶血血紅蛋白＜120 g/L，并伴肝脾腫大、水腫、心力衰竭者；④經(jīng)綜合治療，血清膽紅素持續(xù)升高并＞34 μmol/L，且以非結(jié)合膽紅素為主者。

血源選擇

目前國內(nèi)Rh溶血癥多選擇ABO血型同患兒的血或O型血、Rh血型同母親；ABO溶血癥選擇AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血，也可選用O型或新生兒同型全血。本研究中ABO血型的患兒選擇同血型或O型紅細(xì)胞加AB型血漿的混合血； Rh血型的患兒選擇與母親相同的Rh血型；原因不明的重度黃疸患兒選擇同血型的血液。所有的血源均是3 d以內(nèi)的新鮮血。

方法

環(huán)境溫度設(shè)定為24～26 ℃，術(shù)前禁食6 h?；純喝⊙雠P位，分別于周圍動靜脈穿刺(橈動脈、肱動脈、足背或手背靜脈)予以留置針，并接三通管。同步實施靜脈端輸血與動脈端抽血，抽血速度由3～5 ml/5 min漸增至10～20 ml/5 min，在2～3 h內(nèi)完成，且每次出入量相差＜2 ml。換血前給予魯米那、白蛋白、光療、堿化血液、丙種球蛋白等處理，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次；換血過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，并注意保證管道通暢及保溫。換血過程中，每換入100 ml血液，常規(guī)予以葡萄糖酸鈣1 ml靜脈推注，以預(yù)防換血后低鈣血癥的發(fā)生。換血后繼續(xù)予以光療，常規(guī)使用抗生素3 d。如血小板下降至50×109/L以下時，可予以補充血小板，必要時再次換血。

統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，以（±s）表示。P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果

換血量及換血時間

平均抽出血量為（162.20±18.39）ml /kg，平均換入血量為（168.12±21.64）ml /kg；換血時間100～240 min，平均180 min。

換血前后膽紅素變化情況

換血后總膽紅素、間接膽紅素及直接膽紅素?fù)Q出率分別為48.61％、53.85％和47.06％，三者換血前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

換血前后生化指標(biāo)變化

換血后，白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（ PLT）明顯下降，血K+、Ca2+有所下降，血糖(Glu)升高；紅細(xì)胞無明顯變化，血Na+、C1-無明顯變化,結(jié)果見表2。換血前血培養(yǎng)陽性8例，換血后均為陰性。

轉(zhuǎn)歸

換血過程中，患兒生命體征平穩(wěn)，無低體溫、低鈣抽搐、低血糖癥、呼吸衰竭、壞死性小腸結(jié)腸炎、血管栓塞等發(fā)生。所有患兒均治愈出院。46例患兒進(jìn)行為期6個月～1年的隨訪，均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

討論

重度新生兒高膽紅素血癥常導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重腦損傷甚至死亡，換血是治療新生兒重度高膽紅素血癥的急救措施之一[1]。

對換血血管的選擇，以往首選臍靜脈切開術(shù)，且只能通過單一通路交替輸血，易導(dǎo)致新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸道缺血壞死、腸穿孔以及插管性心律失常等并發(fā)癥[2]。目前，國內(nèi)外采用周圍動靜脈雙管同步換血法，具有創(chuàng)傷小、簡單易行、治療效果好、住院時間短等優(yōu)點，且可有效避免臍靜脈插管導(dǎo)致的感染、血栓及穿孔等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道，該法可清除血液中50%膽紅素，75%～90%的游離抗體及70%～90%的循環(huán)紅細(xì)胞。一般換血量為150~180 ml/kg左右，可換出膽紅素為45%~55%，有報道膽紅素?fù)Q出率可達(dá)65%[3]。徐瑞峰等[4]觀察發(fā)現(xiàn)換血后與換血中膽紅素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明前半程膽紅素?fù)Q出率更高，換血效果更明顯。本組換血后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素?fù)Q出率分別為48.61%、47.06%和53.85%，總膽紅素和間接膽紅素?fù)Q血前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報道基本一致。

在換血中應(yīng)密切監(jiān)測換血前后血壓、心率等生命體征以及電解質(zhì)的變化，因血容量增加過多、過快引起的各項不良反應(yīng)。由于換血量仍較大和使用枸櫞酸鹽抗凝血，可能引起電解質(zhì)的變化，枸櫞酸鹽結(jié)合鈣離子生成枸櫞酸鈣，致低鈣血癥[5]，因此，應(yīng)注意補鈣。本組每換血100 ml輸入10％葡萄糖酸鈣2～3 ml。

術(shù)后如出現(xiàn)黃疸反跳，應(yīng)酌情進(jìn)行二次換血，但需注意明確病因，對癥處理[6]。本研究中尚無患者出現(xiàn)黃疸反跳行二次換血。本研究通過術(shù)后加強抗感染以及肝素的應(yīng)用，沒有出現(xiàn)術(shù)后貧血現(xiàn)象，有效減少了換血后的不良反應(yīng)。

本組換血比較及時，全部病例治愈出院，46例隨訪6個月～1年，均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。由于核黃疸可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，換血可降低核黃疸的發(fā)生率，但對已出現(xiàn)核黃疸癥狀的患兒，換血卻不可逆轉(zhuǎn)病情，故對已發(fā)生核黃疸者應(yīng)注意后遺癥期進(jìn)行早期智能和運動干預(yù)[7]。本研究中的血源采用的均為3 d以內(nèi)的新鮮血，但由于血源緊張，有學(xué)者建議采用成份輸血（按1：l～1：3的比例輸入血漿及濃縮紅細(xì)胞），也取得比較好的效果[8]。

總之，經(jīng)外周動靜脈快速同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥是可行性的，換血后患兒總膽紅素與間接膽紅素較換血前下降明顯，大大降低了患兒的死亡率及致殘率，但必須監(jiān)測換血前、后患兒血清膽紅素水平、生命體征和血液生化指標(biāo)的變化。

參考文獻(xiàn)

李銳欽, 鄧皓輝, 張素芳. 外周動靜脈同步輸液泵換血療法[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2002, 4(1)：63-64．

李銳欽, 鄧皓輝. 新生兒高膽紅素血癥外周同步換血療法——26例報告[J]. 新生兒科雜志, 2000, 15(4): 145-147．

卞小玉, 陳娟. 新生兒溶血病雙管同步換血療法23例療效分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2008, 29(2): 275-276．

徐瑞峰, 易彬, 高紅霞. 經(jīng)外周動靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥63例臨床分析[J]. 中國優(yōu)生優(yōu)育, 2011, 17(1): 28-29.

熊虹, 康文請, 張瑛, 等. 外周動靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅索血癥[J]. 實用兒科臨床雜志, 2002, 17(4): 325-326．

夏世文, 張漪. 外周動靜脈全自動同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥20例臨床觀察[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué), 2008, 15(4): 375-376.

金漢珍, 黃德珉, 官希吉. 實用新生兒學(xué)[M]. 3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 308-313.

丁艷潔, 初清, 萬代紅. 動靜脈成分血換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥[J]. 中國新生兒科雜志, 2008, 23(4): 241-242.

（收稿日期：2014-05-26）

入組條件[1]

根據(jù)換血指征給予患兒換血：①早產(chǎn)兒及前胎是死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等；②出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀者；③產(chǎn)前診斷基本明確，而新生兒出生時臍帶血血紅蛋白＜120 g/L，并伴肝脾腫大、水腫、心力衰竭者；④經(jīng)綜合治療，血清膽紅素持續(xù)升高并＞34 μmol/L，且以非結(jié)合膽紅素為主者。

血源選擇

目前國內(nèi)Rh溶血癥多選擇ABO血型同患兒的血或O型血、Rh血型同母親；ABO溶血癥選擇AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血，也可選用O型或新生兒同型全血。本研究中ABO血型的患兒選擇同血型或O型紅細(xì)胞加AB型血漿的混合血； Rh血型的患兒選擇與母親相同的Rh血型；原因不明的重度黃疸患兒選擇同血型的血液。所有的血源均是3 d以內(nèi)的新鮮血。

方法

環(huán)境溫度設(shè)定為24～26 ℃，術(shù)前禁食6 h。患兒取仰臥位，分別于周圍動靜脈穿刺(橈動脈、肱動脈、足背或手背靜脈)予以留置針，并接三通管。同步實施靜脈端輸血與動脈端抽血，抽血速度由3～5 ml/5 min漸增至10～20 ml/5 min，在2～3 h內(nèi)完成，且每次出入量相差＜2 ml。換血前給予魯米那、白蛋白、光療、堿化血液、丙種球蛋白等處理，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次；換血過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，并注意保證管道通暢及保溫。換血過程中，每換入100 ml血液，常規(guī)予以葡萄糖酸鈣1 ml靜脈推注，以預(yù)防換血后低鈣血癥的發(fā)生。換血后繼續(xù)予以光療，常規(guī)使用抗生素3 d。如血小板下降至50×109/L以下時，可予以補充血小板，必要時再次換血。

統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，以（±s）表示。P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果

換血量及換血時間

平均抽出血量為（162.20±18.39）ml /kg，平均換入血量為（168.12±21.64）ml /kg；換血時間100～240 min，平均180 min。

換血前后膽紅素變化情況

換血后總膽紅素、間接膽紅素及直接膽紅素?fù)Q出率分別為48.61％、53.85％和47.06％，三者換血前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

換血前后生化指標(biāo)變化

換血后，白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（ PLT）明顯下降，血K+、Ca2+有所下降，血糖(Glu)升高；紅細(xì)胞無明顯變化，血Na+、C1-無明顯變化,結(jié)果見表2。換血前血培養(yǎng)陽性8例，換血后均為陰性。

轉(zhuǎn)歸

換血過程中，患兒生命體征平穩(wěn)，無低體溫、低鈣抽搐、低血糖癥、呼吸衰竭、壞死性小腸結(jié)腸炎、血管栓塞等發(fā)生。所有患兒均治愈出院。46例患兒進(jìn)行為期6個月～1年的隨訪，均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

討論

重度新生兒高膽紅素血癥常導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重腦損傷甚至死亡，換血是治療新生兒重度高膽紅素血癥的急救措施之一[1]。

對換血血管的選擇，以往首選臍靜脈切開術(shù)，且只能通過單一通路交替輸血，易導(dǎo)致新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸道缺血壞死、腸穿孔以及插管性心律失常等并發(fā)癥[2]。目前，國內(nèi)外采用周圍動靜脈雙管同步換血法，具有創(chuàng)傷小、簡單易行、治療效果好、住院時間短等優(yōu)點，且可有效避免臍靜脈插管導(dǎo)致的感染、血栓及穿孔等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道，該法可清除血液中50%膽紅素，75%～90%的游離抗體及70%～90%的循環(huán)紅細(xì)胞。一般換血量為150~180 ml/kg左右，可換出膽紅素為45%~55%，有報道膽紅素?fù)Q出率可達(dá)65%[3]。徐瑞峰等[4]觀察發(fā)現(xiàn)換血后與換血中膽紅素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明前半程膽紅素?fù)Q出率更高，換血效果更明顯。本組換血后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素?fù)Q出率分別為48.61%、47.06%和53.85%，總膽紅素和間接膽紅素?fù)Q血前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報道基本一致。

在換血中應(yīng)密切監(jiān)測換血前后血壓、心率等生命體征以及電解質(zhì)的變化，因血容量增加過多、過快引起的各項不良反應(yīng)。由于換血量仍較大和使用枸櫞酸鹽抗凝血，可能引起電解質(zhì)的變化，枸櫞酸鹽結(jié)合鈣離子生成枸櫞酸鈣，致低鈣血癥[5]，因此，應(yīng)注意補鈣。本組每換血100 ml輸入10％葡萄糖酸鈣2～3 ml。

術(shù)后如出現(xiàn)黃疸反跳，應(yīng)酌情進(jìn)行二次換血，但需注意明確病因，對癥處理[6]。本研究中尚無患者出現(xiàn)黃疸反跳行二次換血。本研究通過術(shù)后加強抗感染以及肝素的應(yīng)用，沒有出現(xiàn)術(shù)后貧血現(xiàn)象，有效減少了換血后的不良反應(yīng)。

本組換血比較及時，全部病例治愈出院，46例隨訪6個月～1年，均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。由于核黃疸可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，換血可降低核黃疸的發(fā)生率，但對已出現(xiàn)核黃疸癥狀的患兒，換血卻不可逆轉(zhuǎn)病情，故對已發(fā)生核黃疸者應(yīng)注意后遺癥期進(jìn)行早期智能和運動干預(yù)[7]。本研究中的血源采用的均為3 d以內(nèi)的新鮮血，但由于血源緊張，有學(xué)者建議采用成份輸血（按1：l～1：3的比例輸入血漿及濃縮紅細(xì)胞），也取得比較好的效果[8]。

總之，經(jīng)外周動靜脈快速同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥是可行性的，換血后患兒總膽紅素與間接膽紅素較換血前下降明顯，大大降低了患兒的死亡率及致殘率，但必須監(jiān)測換血前、后患兒血清膽紅素水平、生命體征和血液生化指標(biāo)的變化。

參考文獻(xiàn)

李銳欽, 鄧皓輝, 張素芳. 外周動靜脈同步輸液泵換血療法[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2002, 4(1)：63-64．

李銳欽, 鄧皓輝. 新生兒高膽紅素血癥外周同步換血療法——26例報告[J]. 新生兒科雜志, 2000, 15(4): 145-147．

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徐瑞峰, 易彬, 高紅霞. 經(jīng)外周動靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥63例臨床分析[J]. 中國優(yōu)生優(yōu)育, 2011, 17(1): 28-29.

熊虹, 康文請, 張瑛, 等. 外周動靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅索血癥[J]. 實用兒科臨床雜志, 2002, 17(4): 325-326．

夏世文, 張漪. 外周動靜脈全自動同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥20例臨床觀察[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué), 2008, 15(4): 375-376.

金漢珍, 黃德珉, 官希吉. 實用新生兒學(xué)[M]. 3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 308-313.

丁艷潔, 初清, 萬代紅. 動靜脈成分血換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥[J]. 中國新生兒科雜志, 2008, 23(4): 241-242.

（收稿日期：2014-05-26）

入組條件[1]

根據(jù)換血指征給予患兒換血：①早產(chǎn)兒及前胎是死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等；②出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀者；③產(chǎn)前診斷基本明確，而新生兒出生時臍帶血血紅蛋白＜120 g/L，并伴肝脾腫大、水腫、心力衰竭者；④經(jīng)綜合治療，血清膽紅素持續(xù)升高并＞34 μmol/L，且以非結(jié)合膽紅素為主者。

血源選擇

目前國內(nèi)Rh溶血癥多選擇ABO血型同患兒的血或O型血、Rh血型同母親；ABO溶血癥選擇AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血，也可選用O型或新生兒同型全血。本研究中ABO血型的患兒選擇同血型或O型紅細(xì)胞加AB型血漿的混合血； Rh血型的患兒選擇與母親相同的Rh血型；原因不明的重度黃疸患兒選擇同血型的血液。所有的血源均是3 d以內(nèi)的新鮮血。

方法

環(huán)境溫度設(shè)定為24～26 ℃，術(shù)前禁食6 h?；純喝⊙雠P位，分別于周圍動靜脈穿刺(橈動脈、肱動脈、足背或手背靜脈)予以留置針，并接三通管。同步實施靜脈端輸血與動脈端抽血，抽血速度由3～5 ml/5 min漸增至10～20 ml/5 min，在2～3 h內(nèi)完成，且每次出入量相差＜2 ml。換血前給予魯米那、白蛋白、光療、堿化血液、丙種球蛋白等處理，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次；換血過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，并注意保證管道通暢及保溫。換血過程中，每換入100 ml血液，常規(guī)予以葡萄糖酸鈣1 ml靜脈推注，以預(yù)防換血后低鈣血癥的發(fā)生。換血后繼續(xù)予以光療，常規(guī)使用抗生素3 d。如血小板下降至50×109/L以下時，可予以補充血小板，必要時再次換血。

統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，以（±s）表示。P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果

換血量及換血時間

平均抽出血量為（162.20±18.39）ml /kg，平均換入血量為（168.12±21.64）ml /kg；換血時間100～240 min，平均180 min。

換血前后膽紅素變化情況

換血后總膽紅素、間接膽紅素及直接膽紅素?fù)Q出率分別為48.61％、53.85％和47.06％，三者換血前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

換血前后生化指標(biāo)變化

換血后，白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（ PLT）明顯下降，血K+、Ca2+有所下降，血糖(Glu)升高；紅細(xì)胞無明顯變化，血Na+、C1-無明顯變化,結(jié)果見表2。換血前血培養(yǎng)陽性8例，換血后均為陰性。

轉(zhuǎn)歸

換血過程中，患兒生命體征平穩(wěn)，無低體溫、低鈣抽搐、低血糖癥、呼吸衰竭、壞死性小腸結(jié)腸炎、血管栓塞等發(fā)生。所有患兒均治愈出院。46例患兒進(jìn)行為期6個月～1年的隨訪，均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

討論

重度新生兒高膽紅素血癥常導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重腦損傷甚至死亡，換血是治療新生兒重度高膽紅素血癥的急救措施之一[1]。

對換血血管的選擇，以往首選臍靜脈切開術(shù)，且只能通過單一通路交替輸血，易導(dǎo)致新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸道缺血壞死、腸穿孔以及插管性心律失常等并發(fā)癥[2]。目前，國內(nèi)外采用周圍動靜脈雙管同步換血法，具有創(chuàng)傷小、簡單易行、治療效果好、住院時間短等優(yōu)點，且可有效避免臍靜脈插管導(dǎo)致的感染、血栓及穿孔等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道，該法可清除血液中50%膽紅素，75%～90%的游離抗體及70%～90%的循環(huán)紅細(xì)胞。一般換血量為150~180 ml/kg左右，可換出膽紅素為45%~55%，有報道膽紅素?fù)Q出率可達(dá)65%[3]。徐瑞峰等[4]觀察發(fā)現(xiàn)換血后與換血中膽紅素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明前半程膽紅素?fù)Q出率更高，換血效果更明顯。本組換血后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素?fù)Q出率分別為48.61%、47.06%和53.85%，總膽紅素和間接膽紅素?fù)Q血前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報道基本一致。

在換血中應(yīng)密切監(jiān)測換血前后血壓、心率等生命體征以及電解質(zhì)的變化，因血容量增加過多、過快引起的各項不良反應(yīng)。由于換血量仍較大和使用枸櫞酸鹽抗凝血，可能引起電解質(zhì)的變化，枸櫞酸鹽結(jié)合鈣離子生成枸櫞酸鈣，致低鈣血癥[5]，因此，應(yīng)注意補鈣。本組每換血100 ml輸入10％葡萄糖酸鈣2～3 ml。

術(shù)后如出現(xiàn)黃疸反跳，應(yīng)酌情進(jìn)行二次換血，但需注意明確病因，對癥處理[6]。本研究中尚無患者出現(xiàn)黃疸反跳行二次換血。本研究通過術(shù)后加強抗感染以及肝素的應(yīng)用，沒有出現(xiàn)術(shù)后貧血現(xiàn)象，有效減少了換血后的不良反應(yīng)。

本組換血比較及時，全部病例治愈出院，46例隨訪6個月～1年，均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。由于核黃疸可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，換血可降低核黃疸的發(fā)生率，但對已出現(xiàn)核黃疸癥狀的患兒，換血卻不可逆轉(zhuǎn)病情，故對已發(fā)生核黃疸者應(yīng)注意后遺癥期進(jìn)行早期智能和運動干預(yù)[7]。本研究中的血源采用的均為3 d以內(nèi)的新鮮血，但由于血源緊張，有學(xué)者建議采用成份輸血（按1：l～1：3的比例輸入血漿及濃縮紅細(xì)胞），也取得比較好的效果[8]。

總之，經(jīng)外周動靜脈快速同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥是可行性的，換血后患兒總膽紅素與間接膽紅素較換血前下降明顯，大大降低了患兒的死亡率及致殘率，但必須監(jiān)測換血前、后患兒血清膽紅素水平、生命體征和血液生化指標(biāo)的變化。

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（收稿日期：2014-05-26）