王秋實+梁長虹

摘 要 影像學(xué)設(shè)備的發(fā)展及介入診療項目的廣泛開展使得碘對比劑的應(yīng)用逐年增加。無論是放射科醫(yī)生、介入診療醫(yī)生還是其他臨床醫(yī)生，了解碘對比劑的不良反應(yīng)及處理對策都是十分必要的。碘對比劑的不良反應(yīng)可分為全身性不良反應(yīng)、器官特異性不良反應(yīng)和對比劑外滲3大類。本文就碘對比劑不良反應(yīng)的類型、發(fā)生率、發(fā)病機制、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防措施作一概述。

關(guān)鍵詞碘對比劑不良反應(yīng)對比劑腎病

中圖分類號：R981文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-1533(2014)13-0008-08

Adverse reactionsof iodinated contrast agents and the strategies for their treatment

WANG Qiushi*, LIANG Changhong**

(Department of Radiology, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 510080, China)

Abstract The application of iodinated contrast agents increased year by year with the development of imaging equipment and the cross-use of projects in interventional diagnosis and treatment. A basic understanding of the adverse reactions of iodinated contrast agents and management measures is of essential necessary to the radiologist, interventional doctor or other clinician. Aderverse reactions to iodinated contrast agents may be classified as general adverse reactions, organ-specific reactions and contrast agents extravasation. In this article, we summarize the type, incidence, pathogenesis, predisposing risk factors, clinical features, treatment and prevention methods of iodinated contrast agents.

KEY WORDSiodinated contrast agents; adverse reactions; contrast-induced nephropathy

碘對比劑是放射診斷中使用最多的藥品。隨著影像設(shè)備的發(fā)展及介入治療項目的廣泛開展，碘對比劑的應(yīng)用逐年增加。無論是放射科醫(yī)生、介入診療醫(yī)生還是其他臨床醫(yī)生，了解碘對比劑的不良反應(yīng)及處置都是十分必要的。碘對比劑的不良反應(yīng)可分為全身性不良反應(yīng)、器官特異性不良反應(yīng)［如對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy, CIN）以及對比劑誘導(dǎo)的心血管、肺或神經(jīng)毒性，本文僅涉及CIN］和對比劑外滲3大類。本文主要概述碘對比劑不良反應(yīng)的類型、發(fā)生率、發(fā)病機制、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防措施。

1全身性不良反應(yīng)

根據(jù)不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間不同，碘對比劑引起的全身性不良反應(yīng)可分為急性不良反應(yīng)、遲發(fā)性不良反應(yīng)和晚遲發(fā)性不良反應(yīng)3種類型。急性不良反應(yīng)是指在注射對比劑后1 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)；遲發(fā)性不良反應(yīng)是指注射對比劑后1 h到1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)；晚遲發(fā)性不良反應(yīng)是指注射對比劑1周后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.1急性不良反應(yīng)

1.1.1臨床表現(xiàn)

急性不良反應(yīng)多見于20 ~ 50歲患者，而50歲以上患者較少發(fā)生[1]。急性不良反應(yīng)按照其嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度3種，臨床上以輕、中度不良反應(yīng)更常見[2-3]。輕度不良反應(yīng)的持續(xù)時間短、癥狀和體征有自限性且無進(jìn)展的表現(xiàn)，通常不需特殊治療；中度不良反應(yīng)的癥狀和體征更顯著，表現(xiàn)為中等程度的在臨床上明顯的局部或全身癥狀和體征，需要立即處理；重度不良反應(yīng)的癥狀和體征常常是危及生命的，需立即識別并立即積極搶救（表1）。

1.1.2發(fā)生率

使用離子型與非離子型碘對比劑后，輕度、中度和重度不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為15%和3%、1% ~ 2%和0.2% ~ 0.4%以及0.2%和0.04%，使用離子型碘對比劑后出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險是使用非離子型碘對比劑的5 ~ 10倍[4-6]。碘對比劑所導(dǎo)致的致死性不良反應(yīng)罕見，離子型與非離子型碘對比劑的此風(fēng)險大致相似，約為1/170 000[4]。

1.1.3發(fā)病機制

碘對比劑的急性不良反應(yīng)按照發(fā)生機制可分為特異質(zhì)反應(yīng)（又稱過敏樣反應(yīng)）和物理-化學(xué)反應(yīng)2種，前者與所用碘對比劑劑量無關(guān)，后者與劑量有明確關(guān)聯(lián)。

1）特異質(zhì)反應(yīng)

與所用碘對比劑的劑量無關(guān)且事先不可預(yù)知，是碘對比劑不良反應(yīng)的主要類型，確切機制雖不清楚，但目前普遍認(rèn)為其發(fā)生涉及到多種因素，包括直接誘導(dǎo)細(xì)胞釋放介質(zhì)、抗原-抗體反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、激活補體系統(tǒng)、激活激肽系統(tǒng)和激活纖維溶解系統(tǒng)，最終造成細(xì)胞釋放介質(zhì)（如組胺、血清素等），使機體產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征[4]。Szebeni[6]的研究分析認(rèn)為，碘對比劑誘發(fā)的過敏反應(yīng)大多數(shù)屬于假性過敏反應(yīng)，這種過敏反應(yīng)不是由于直接的抗原-抗體結(jié)合誘發(fā)的典型的Ⅰ型過敏反應(yīng)。碘對比劑作為一種半抗原，與白蛋白結(jié)合后成為完全抗原，致使機體處于致敏狀態(tài)，引起的抗原-抗體反應(yīng)屬于Ⅲ型超敏反應(yīng)。因這種超敏反應(yīng)的高危因素、臨床表現(xiàn)和處理措施均與過敏反應(yīng)相同，故又稱為過敏樣反應(yīng)，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難和休克等。

2）物理-化學(xué)反應(yīng)

是碘對比劑進(jìn)入血液循環(huán)后所引發(fā)的反應(yīng)，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度與所用碘對比劑的劑量、理化性質(zhì)和注射速率有關(guān)，屬于碘對比劑的毒性作用。碘對比劑不良反應(yīng)中常見的惡心、嘔吐、皮膚潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等均由其所致。例如，碘對比劑的高滲性可導(dǎo)致局部疼痛、燒灼感、血管內(nèi)皮損傷和心律失常等；碘對比劑分解產(chǎn)生的電荷會擾亂機體電離環(huán)境，高滲離子型碘對比劑更容易破壞血腦屏障而引起癲癇發(fā)作。高黏度碘對比劑可降低局部血流速度、引起組織缺氧，如CIN即與碘對比劑的黏度有很大關(guān)聯(lián)。

1.1.4預(yù)防及處理措施

碘對比劑結(jié)構(gòu)中的苯環(huán)及其連接的碘原子均具有毒性，且多數(shù)碘對比劑的全身不良反應(yīng)不可預(yù)見。因此，對碘對比劑的不良反應(yīng)，關(guān)鍵在于積極預(yù)防，具體包括熟知碘對比劑使用的禁忌證、掌握碘對比劑使用的原則、評估危險因素和做好急救準(zhǔn)備工作，并在發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時做到準(zhǔn)確識別、及時實施搶救。

1）禁忌證

未治愈的甲狀腺功能亢進(jìn)是使用碘對比劑的絕對禁忌證[7-8]。水溶性碘對比劑內(nèi)含有少量游離碘，甲狀腺功能亢進(jìn)患者使用后有造成甲狀腺危象的風(fēng)險，故甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈患者不能使用碘對比劑。甲狀腺功能亢進(jìn)的危險因素包括毒性彌漫性甲狀腺腫患者、多結(jié)節(jié)甲狀腺腫和自主功能性甲狀腺腫患者，特別是老年患者和生活在飲食碘缺乏地區(qū)的患者。因此，在使用碘對比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進(jìn)；對正在接受治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者，應(yīng)向內(nèi)分泌科醫(yī)生咨詢是否可以使用碘對比劑，如內(nèi)分泌科醫(yī)生確認(rèn)可以使用碘對比劑，建議僅使用能滿足診斷需要的最小劑量，且在使用碘對比劑后仍然密切觀察患者的情況。此外，由于使用水溶性碘對比劑后會導(dǎo)致甲狀腺對放射性同位素的攝取減少、使對甲狀腺異常的診斷和治療被延遲數(shù)周，故注射碘對比劑后2個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免進(jìn)行甲狀腺放射性同位素碘成像檢查。

2）使用原則

使用碘對比劑必須遵循產(chǎn)品說明書規(guī)定的劑量和適應(yīng)證；碘對比劑使用前需權(quán)衡臨床獲益及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；使用能達(dá)到診斷目的的最小用量；避免短時間內(nèi)重復(fù)使用，確有必要重復(fù)使用的，建議2次使用的間隔時間≥14 d；盡量選用非離子型、等滲或次高滲碘對比劑；使用碘對比劑前無需進(jìn)行碘過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書注明有此要求；碘對比劑使用前加溫到37 ℃；注射碘對比劑前、后對患者充分水化；注射碘對比劑后至少觀察患者30 min[7,9-11]。

3）不良反應(yīng)的危險因素

碘對比劑急性不良反應(yīng)的危險因素包括患者和碘對比劑兩方面的因素。

患者方面，具有表2所示危險因素時，使用碘對比劑后出現(xiàn)急性全身不良反應(yīng)的危險增加。在使用碘對比劑前，了解患者是否存在不良反應(yīng)的危險因素十分重要。碘對比劑的急性不良反應(yīng)更容易發(fā)生于20 ~ 50歲間的患者，在50歲以上患者中則相對少見。不過，老年患者如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，情況往往比較嚴(yán)重，因為他們承受嚴(yán)重全身不良反應(yīng)的能力較差。有過敏史的患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險增加3倍；既往使用碘對比劑后出現(xiàn)全身不良反應(yīng)的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險增加5倍[4]；哮喘患者使用高滲碘對比劑后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險增加10倍，使用低滲碘對比劑后的危險增加6倍[4]。

對β-受體阻滯劑在碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生中所起的作用至今仍有爭議。Lang等[12]報道，服用β-受體阻滯劑的患者使用碘對比劑后的過敏樣反應(yīng)發(fā)生率增加。相反，Greenberger等[13]的研究卻顯示，服用非選擇性β-受體阻滯劑、心選擇性β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑并不會增加碘對比劑過敏樣反應(yīng)的危險。有趣的是，這兩篇文獻(xiàn)均報道，服用β-受體阻滯劑的患者使用碘對比劑后如出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)，其在接受治療時會出現(xiàn)響應(yīng)遲緩現(xiàn)象。

碘對比劑方面，既往使用碘對比劑后出現(xiàn)過不良反應(yīng)的患者，他們使用離子型碘對比劑后再次出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率為17% ~ 35%[14-15]，而使用非離子型碘對比劑后再次出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率降低到5%[16-17]。

4）做好急救準(zhǔn)備

（1）醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備

放射科醫(yī)護(hù)人員要熟悉和掌握碘對比劑的性能、用量、禁忌證以及不良反應(yīng)的處理方法，掌握必要的急救措施。

（2）設(shè)備和藥品的準(zhǔn)備[7,11]

檢查室內(nèi)要備有急救設(shè)備與藥品，固定位置并由專人負(fù)責(zé)。檢查室中必須備有的搶救器械包括裝有復(fù)蘇藥品（必須定期更換）和器械的搶救車；醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶、或氧氣袋；血壓計、吸痰設(shè)備和簡易呼吸器等。檢查室中必須備有的急救用藥包括腎上腺素（1∶1 000）、組胺H1-受體阻滯劑（如異丙嗪、苯海拉明）、地塞米松、阿托品、生理鹽水或林格液和抗驚厥藥（如地西泮）等。

（3）建立搶救應(yīng)急通道

建議建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對碘對比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機制，以確保在不良反應(yīng)發(fā)生后如有需要，各科臨床醫(yī)生能夠及時趕到搶救現(xiàn)場進(jìn)行搶救。

5）碘對比劑急性不良反應(yīng)的識別

在注射碘對比劑的全過程中均可能發(fā)生不良反應(yīng)，但絕大多數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生在注射后30 min內(nèi)。有資料顯示，90%的嚴(yán)重和致死性不良反應(yīng)發(fā)生在注射碘對比劑后的20 min內(nèi)，60%以上發(fā)生在最初的5 min內(nèi)。因此，對患者在接受碘對比劑后最初30 min內(nèi)的觀察和監(jiān)控非常重要[18]。患者出現(xiàn)的任何輕微的癥狀、體征都可能是許多嚴(yán)重威脅生命的不良反應(yīng)的開始。只要患者有不適主訴，就應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視、尤其是對生命體征，直至癥狀減輕或消失。

6）不良反應(yīng)處理的基本原則

對輕度不良反應(yīng)，一般不需處理，會自行緩解。也可根據(jù)具體情況給予對癥治療，同時密切觀察病情變化。

對中度不良反應(yīng)應(yīng)該積極治療；對需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，還要及時呼叫臨床醫(yī)生參與處理。

對重度不良反應(yīng)必須緊急搶救，進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇，給予抗過敏、抗休克治療，并立即通知重癥監(jiān)護(hù)室、急診科和麻醉科等的醫(yī)生共同參與搶救治療。

7）推薦的急性不良反應(yīng)一線治療方案[7,11]

（1）惡心、嘔吐

一過性的：支持性治療。

重度的、持續(xù)時間長的：應(yīng)考慮適當(dāng)使用止吐藥物。

（2）蕁麻疹

散發(fā)的、一過性的：包括觀察在內(nèi)的支持性治療。

散發(fā)的、持續(xù)時間長的：應(yīng)考慮適當(dāng)使用組胺H1-受體阻滯劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射治療，但可能發(fā)生嗜睡和（或）低血壓。

嚴(yán)重的：考慮使用腎上腺素（1：1 000）治療，其中對成人肌肉內(nèi)注射0.1 ~ 0.3 ml，對6 ~ 12歲兒童注射成人劑量的1/2，對6歲以下兒童注射成人劑量的1/4。必要時重復(fù)給藥。

（3）支氣管痙攣

氧氣面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

β2-受體激動劑定量吸入劑治療（深吸2 ~ 3次）。

腎上腺素（1：1 000）肌肉內(nèi)注射：血壓正常時，0.1 ~ 0.3 ml（對有冠狀動脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量），但對兒童患者劑量為0.01 mg/kg、最大不超過0.3 mg；血壓降低時，0.5 ml，但對兒童患者的劑量，6 ~ 12歲的為0.3 ml、6歲以下的為0.15 ml。

（4）喉頭水腫

氧氣面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

腎上腺素（1：1 000）肌肉內(nèi)注射：0.5 ml（必要時重復(fù)給藥）；但對兒童患者的劑量，6 ~ 12歲的為0.3 ml、6歲以下的為0.15 ml。

（5）低血壓

①單純性低血壓

抬高患者的雙腿。

氧氣面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

靜脈內(nèi)快速補液（普通生理鹽水或林格乳酸鹽）。

如上述措施無效，肌肉內(nèi)注射腎上腺素（1：1 000）0.5 ml（必要時重復(fù)給藥）；但對兒童患者的劑量，6 ~ 12歲的為0.3 ml、6歲以下的為0.15 ml。

②迷走神經(jīng)反應(yīng)（低血壓和心動過緩）

抬高患者的雙腿。

氧氣面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

靜脈內(nèi)注射阿托品0.6 ~ 1.0 mg，必要時于3 ~ 5 min后重復(fù)給藥，對成人的總劑量可達(dá)3 mg（0.04 mg/kg）；但對兒童患者的劑量為0.02 mg/kg（每次最大劑量為0.6 mg），必要時重復(fù)給藥，總劑量可達(dá)2 mg。

靜脈內(nèi)快速補液（普通生理鹽水或林格乳酸鹽）。

（6）全身過敏樣反應(yīng)

向復(fù)蘇小組求助。

必要時進(jìn)行氣道吸引。

出現(xiàn)低血壓時，抬高患者的雙腿。

氧氣面罩吸氧（6 ~ 10 L/min）。

肌肉內(nèi)注射腎上腺素（1：1 000）0.5 ml（必要時重復(fù)給藥）；但對兒童患者的劑量，6 ~ 12歲的為0.3 ml、6歲以下的為0.15 ml。

靜脈內(nèi)補液（普通生理鹽水或林格乳酸鹽）。

使用H1-受體阻滯劑如苯海拉明25 ~ 50 mg靜脈內(nèi)給藥。

1.2遲發(fā)性不良反應(yīng)

遲發(fā)性不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)為皮膚反應(yīng)[19]，多見于青年和婦女以及有過敏史的患者。等滲非離子型碘對比劑的遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率更高[20-21]。等滲二聚體碘對比劑和次高滲單聚體碘對比劑的遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.9%和5.6%[20]。遲發(fā)性不良反應(yīng)的確切發(fā)生機制尚不清楚，可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)，危險因素則包括既往出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)、使用白介素-2治療和非離子型二聚體碘對比劑[11,21]。注射碘對比劑后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、肌骨骼疼痛和發(fā)熱，但許多癥狀與碘對比劑的使用無關(guān)，臨床上須注意識別。皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、紅斑、蕁麻疹和血管性水腫等，可通過皮膚試驗進(jìn)行確診。多數(shù)遲發(fā)性皮膚不良反應(yīng)為輕、中度，具有自限性，不需預(yù)防性用藥，治療主要為對癥治療，與治療其他藥物引起的皮膚反應(yīng)相似，如使用H1-受體阻滯劑、局部用皮質(zhì)激素[11]。為避免再次發(fā)生遲發(fā)性皮膚反應(yīng)，推薦使用與既往使用不同的碘對比劑，并避免使用在皮膚試驗時出現(xiàn)交叉反應(yīng)的藥物[21]。

1.3晚遲發(fā)性不良反應(yīng)

晚遲發(fā)性不良反應(yīng)偶見于未經(jīng)治療的Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、包括老年和（或）缺碘患者，可引起甲狀腺功能亢進(jìn)。

歐洲泌尿生殖放射學(xué)會（European Society of Urogeni-tal Radiolgy, ESUR） 發(fā)表的最新相關(guān)指南[11]指出，甲狀腺功能亢進(jìn)患者不能使用碘對比劑；晚遲發(fā)性不良反應(yīng)通常不需預(yù)防；高?；颊邞?yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)防性治療，這在飲食碘缺乏地區(qū)尤為必要；危險患者在注射碘對比劑后應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)生密切監(jiān)測；危險患者不應(yīng)進(jìn)行經(jīng)靜脈使用碘對比劑的膽道造影。

2CIN

CIN是指影像檢查和各種介入治療過程中使用碘對比劑后誘發(fā)的急性腎損傷，但其診斷尚缺乏國際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，國際上普遍接受的CIN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑使用碘對比劑后2 ~ 3 d內(nèi)血清肌酐值（serum creatinine, Scr）至少升高44 μmol/L（0.5 mg/dl）或超過基礎(chǔ)值的25%[7,9]。

2.1發(fā)生率

有關(guān)使用不同碘對比劑后CIN發(fā)生率的文獻(xiàn)報道大多來自心血管或外周血管造影或（和）介入治療的臨床研究，目前尚缺乏CT增強掃描誘發(fā)CIN發(fā)生率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。由于缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前報道的CIN發(fā)生率的變化也很大。在沒有腎病史或腎病癥狀的患者中，碘對比劑引起腎功能改變的發(fā)生率低于1%[5]；在已有腎功能損害的患者中，發(fā)生CIN的危險升高至12% ~ 27%[4]；在糖尿病腎病患者中，CIN的發(fā)生率為50%[4]。

2.2危險因素

文獻(xiàn)報道的CIN的危險因素較多，既有患者相關(guān)的、也有碘對比劑相關(guān)的，還有給藥途徑相關(guān)的?；颊呦嚓P(guān)的危險因素包括：急性腎衰竭、原有腎功能不全［估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）或Scr＞1.5 mg/dl）］、高齡（≥70歲）、糖尿病、脫水、心血管疾病、骨髓瘤、低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥、單克隆免疫球蛋白病、低鉀血癥、高血壓、高尿酸血癥、痛風(fēng)、不完全水化、同時使用利尿藥及腎毒性藥物等；碘對比劑相關(guān)危險因素有：使用高滲碘對比劑、短時間（如72 h）內(nèi)重復(fù)使用碘對比劑、大劑量使用碘對比劑；與給藥途徑相關(guān)的危險因素有：經(jīng)動脈給予碘對比劑較經(jīng)靜脈給予的CIN危險更高、經(jīng)腎動脈或腹主動脈給予碘對比劑導(dǎo)致腎損傷的可能性更大[7,9-11]。

上述各種危險因素對CIN的發(fā)生有協(xié)同作用，如慢性腎病、糖尿病與其他危險因素共同存在時，預(yù)測發(fā)生CIN的危險達(dá)50%、需要急診透析的危險達(dá)15%。因此，臨床工作中應(yīng)特別關(guān)注并仔細(xì)評估多種危險因素共存的患者使用碘對比劑的可行性和潛在風(fēng)險。

2.3發(fā)生機制

有關(guān)碘對比劑腎毒性的發(fā)生機制，目前尚無足夠證據(jù)達(dá)成共識。目前比較公認(rèn)的CIN發(fā)生時的病理生理改變主要包括碘對比劑導(dǎo)致的腎灌注減少并繼發(fā)腎髓質(zhì)氧分壓降低以及碘對比劑對腎小管細(xì)胞的直接細(xì)胞毒作用。腎灌注減少是由于腎小管-腎小球反饋作用機制被激活所釋放的內(nèi)源性血管活性介質(zhì)如內(nèi)皮縮血管肽和腺苷導(dǎo)致的。腎臟內(nèi)源性擴血管物質(zhì)（一氧化氮和前列環(huán)素）產(chǎn)生減少也會促進(jìn)CIN的發(fā)生。

2.4減少CIN的策略

國內(nèi)、外對CIN發(fā)生的危險因素的認(rèn)識和評估已積累了較豐富的臨床經(jīng)驗，故在臨床實際工作中可采取一些措施來預(yù)防CIN的發(fā)生或降低其危險。目前，臨床上應(yīng)用的可減少CIN發(fā)生的策略包括對患者進(jìn)行腎功能評估，按危險因素進(jìn)行分層、篩查高?；颊?；合理選用碘對比劑；使用包括水化、預(yù)防性用藥和血液透析在內(nèi)的預(yù)防措施。此外，醫(yī)護(hù)人員和患者對CIN的認(rèn)識和重視也是預(yù)防CIN發(fā)生不可或缺的因素。

1）基礎(chǔ)腎功能評估

基礎(chǔ)腎功能評估是預(yù)測患者發(fā)生CIN危險的重要方法，是合理、安全使用碘對比劑的依據(jù)。目前認(rèn)為，腎小球濾過率能準(zhǔn)確地反映腎功能。因此，對非急診患者，條件允許時，在使用碘對比劑前均推薦計算其eGFR[22]。文獻(xiàn)指出，eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）表明腎功能不全。但緊急時，可在沒有評估腎功能情況下使用碘對比劑。

2）危險分層

不同危險等級的患者發(fā)生CIN的危險不同，應(yīng)對所有患者按危險因素進(jìn)行分層、篩查高?；颊?。表3給出了不同危險因素的評分以及危險評分與CIN發(fā)生危險和透析危險之間的關(guān)系[23]。

3）合理選用碘對比劑

碘對比劑的理化性質(zhì)、用量、給藥途徑和重復(fù)使用的間隔時間等因素均與其腎毒性有關(guān)。因此，在臨床上實際使用碘對比劑時應(yīng)綜合考慮上述因素。

（1）理化性質(zhì)

碘對比劑的滲透壓和黏滯度與其腎毒性密切相關(guān)[24-26]。次高滲碘對比劑和等滲碘對比劑的腎毒性低于高滲碘對比劑，而使用等滲碘對比劑和次高滲碘對比劑后的CIN發(fā)生率間沒有差異。碘對比劑黏滯度增加會使腎小管、尤其是集合小管內(nèi)阻力增加和腎間質(zhì)壓力增加，進(jìn)而降低腎髓質(zhì)血流和腎小球濾過率。此外，碘對比劑的黏滯度與其對腎小管的細(xì)胞毒作用有關(guān)。將碘對比劑加溫至37 ℃可明顯降低其黏滯度。同類型的碘對比劑，濃度越高，黏滯度越大。因此，在臨床實際工作中，在滿足診斷或（和）介入治療對影像要求的前提下，應(yīng)盡可能選用相對低濃度的碘對比劑，以有效降低CIN的發(fā)生率。

（2）用量

碘對比劑的劑量與CIN的發(fā)生密切相關(guān)，是CIN的獨立預(yù)測因素。因此，在介入治療、CT增強掃描檢查等各種使用碘對比劑的醫(yī)療過程中均應(yīng)盡可能地減少碘對比劑的用量，即使用能達(dá)到診斷目的的最低用量。國際上推薦的最大碘對比劑用量為5 ml×體重（kg）/基礎(chǔ)血清肌酐值（mg/dl）[27]。

（3）給藥途徑

經(jīng)動脈給予碘對比劑因會使腎臟暴露于更高濃度的碘對比劑下，故發(fā)生CIN的危險較經(jīng)靜脈給予時更高；同理，經(jīng)腎動脈或腹主動脈給予碘對比劑時使腎臟損傷的可能性也更大[9]。

（4）重復(fù)使用的間隔時間

重復(fù)使用碘對比劑造影，每次給予診斷用量是CIN發(fā)生的危險因素；72 h內(nèi)重復(fù)使用診斷用量的碘對比劑是發(fā)生CIN的獨立預(yù)測因素。腎臟急性損傷后的預(yù)期恢復(fù)時間是2周，故ESUR在其更新的CIN指南中建議：碘對比劑2次使用的間隔時間最好為14 d[9]。

4）水化

水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實可有效預(yù)防CIN的措施，建議在使用碘對比劑前6 ~ 12 h至使用后24 h內(nèi)對患者進(jìn)行水化[28]。

水化的方法為：對經(jīng)動脈給予碘對比劑者，推薦在注射前6 ~ 12 h經(jīng)靜脈補充0.9%生理鹽水或5%葡萄糖-154 mEq/L碳酸氫鈉溶液且不少于100 ml/h，給予碘對比劑后再經(jīng)靜脈補液連續(xù)24 h并不少于100 ml/h。提倡聯(lián)合使用經(jīng)靜脈補液和口服補液，以提高預(yù)防CIN的效果。對經(jīng)靜脈給予碘對比劑者可選口服補液方式，在給予碘對比劑前4 ~ 6 h開始并持續(xù)到使用碘對比劑后24 h口服水或生理鹽水，使用量為100 ml/h；條件允許的，建議使用上述水化方法[7]。

5）預(yù)防性用藥

綜合文獻(xiàn)報道結(jié)果，目前沒有足夠的證據(jù)證實使用藥物可以降低CIN的發(fā)生率。因此，國內(nèi)、外相關(guān)指南都建議，使用碘對比劑前不應(yīng)預(yù)防性用藥[7,10-11]。

6）透析與CIN

使用碘對比劑后立即進(jìn)行血液或腹膜透析可以清除碘對比劑，但沒有證據(jù)表明血液透析可以保護(hù)患者已受損的腎功能、從而避免CIN的發(fā)生，也沒有臨床證據(jù)證明預(yù)防性透析能減少CIN的發(fā)生。對已在接受血液透析、但又需要使用碘對比劑的患者，沒有必要將使用碘對比劑的時間與血液透析的時間相關(guān)聯(lián)，也沒有必要額外增加血液透析次數(shù)以清除碘對比劑[29]。

2.5 CIN的預(yù)后

患者使用碘對比劑后Scr的升高通常呈一過性，在給藥后3 d達(dá)到峰值，10 d左右返回到基線水平。如果給藥后24 h內(nèi)的Scr升高不超過0.5 mg/100 ml，則不傾向認(rèn)為會發(fā)生可察覺的CIN?；颊叩霓D(zhuǎn)歸與患者的腎功能減退和其他狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重受損者可能出現(xiàn)不可逆的結(jié)果[30-31]。

3碘對比劑的血管外滲

3.1注射過程中的滲漏現(xiàn)象

在注射碘對比劑的過程中，如果安置靜脈留置針時針尖所處的血管壁有損傷或針尖與血管壁成角接觸、或靜脈較細(xì)等，就容易導(dǎo)致發(fā)生碘對比劑的滲漏現(xiàn)象，表現(xiàn)出局部灼痛、壓痛、水腫和紅斑，嚴(yán)重時可出現(xiàn)水皰、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。在使用高壓注射器的情況下，碘對比劑的血管外滲發(fā)生率為0.035% ~ 0.2%[32]。一旦出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，應(yīng)立即停止高壓注射器注射，同時由醫(yī)護(hù)人員檢查滲漏部位及其滲漏量。

一般以20 ml界定滲漏量的程度，＜20 ml屬于少量滲漏，≥20 ml屬于大量滲漏。也可按照碘對比劑滲漏的范圍將靜脈滲漏程度分為輕、中和重度：輕度為局部穿刺點周圍滲漏，范圍不超過5 cm；中度為腫脹范圍超過5 cm，但未超越關(guān)節(jié)；重度為腫脹范圍廣泛，可見明顯已跨越關(guān)節(jié)。

3.2血管外滲的原因

碘對比劑血管外滲既有與技術(shù)相關(guān)的原因，包括使用高壓注射器、注射流率過高、容量過大和使用高滲碘對比劑，也有與患者有關(guān)的原因，如不能進(jìn)行有效配合、被穿刺的血管情況不佳，包括肥胖以及下肢和遠(yuǎn)端小靜脈、淋巴和（或）靜脈引流受損，還包括化療、老年、糖尿病患者的血管硬化等。

3.3預(yù)防措施

預(yù)防措施主要包括靜脈穿刺時應(yīng)選擇合適的血管，細(xì)致操作；使用高壓注射器時應(yīng)選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；對穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；與患者溝通，取得其配合；預(yù)注射生理鹽水；使用非離子型碘對比劑。

3.4處理方法

1）對輕度外滲

輕度外滲多數(shù)損傷輕微，不需處理?？蓢诟阑颊咦⒁庥^察，如外滲加重，應(yīng)及時處理。對個別疼痛明顯者，可給予局部普通冷濕敷。

2）對中、重度外滲

中、重度外滲可能造成外滲的局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征，建議的處理措施為：抬高患者肢體，促進(jìn)血液回流；早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷、24 h后改為硫酸鎂保濕熱敷，或用黏多糖軟膏等外敷，或用0.05%地塞米松局部濕敷；外滲嚴(yán)重者，在外用藥物的基礎(chǔ)上再口服地塞米松3次/d、5 mg/次，連用3 d；當(dāng)離子型碘對比劑外滲超過30 ml或非離子型碘對比劑外滲超過100 ml時，建議請整形外科醫(yī)生會診和協(xié)助處理[32]。

參考文獻(xiàn)

[1] Thomsen HS, Dorph S. High-osmolar and low-osmolar contrast media. An update on frequency of adverse drug reactions [J]. Acta Radio, 1993, 34(3): 205-209.

[2] Tramer MR, von Elm E, Loubeyre P, et al. Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review [J]. BMJ, 2006, 333(7570): 675-680.

[3] 陳星榮, 沈天真, 段承祥, 等. 全身CT和MRI [M]. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1994: 70-83.

[4] Morcos SK, Thomsen HS. Adverse reactions to iodinated contrast media [J]. Eur Radiol, 2001, 11(7): 1267-1275.

[5] Thomsen HS, Bush WH Jr. Adverse effects of contrast media: incidence, prevention and management [J]. Drug Saf, 1998, 19(4): 313-324.

[6] Szebeni J. Hypersensitivity reactions to radiocontrast media: the role of complement activation [J]. Curr Allergy Asthma Rep, 2004, 4(1): 25-30.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會. 對比劑使用指南（第1版）[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2008, 42(3): 320-325.

[8] van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK, et al. Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults [J]. Eur Radiol, 2004, 14(5): 902-907.

[9] Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines [J]. Eur Radiol, 2011, 21(12): 2527-2541.

[10] ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR manual on contrast media. Version 8.0. 2012 [EB/OL/]. [2013-06-19]. http://www.nxtbook.com/nxtbooks/acr/contrastmediamanual2012/.

[11] European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines on contrast media. Version 8.0. 2013 [EB/OL]. [2013-06-22]. http://www.esur.org/guidelines/.

[12] Lang DM, Alpern MB, Visintainer PF, et al. Increased risk for anaphylactoid reaction from contrast media in patients on beta-adrenergic blockers or with asthma [J]. Ann Intern Med, 1991, 115(4): 270-276.

[13] Greenberger PA, Meyers SN, Kramer BL, et al. Effects of beta-adrenergic and calcium antagonists on the development of anaphylactoid reactions from radiographic contrast media during cardiac angiography [J]. J Allergy Clin Immunol, 1987, 80(5): 698-702.

[14] Fischer HW, Doust VL. An evaluation of pretesting in the problem of serious and fatal reactions to excretory urography [J]. Radiology, 1972, 103(3): 497-501.

[15] Witten DM. Reactions to urographic contrast media [J]. JAMA, 1975, 231(9): 974-977.

[16] Siegle RL. Rates of idiosyncratic reactions. Ionic versus nonionic contrast media [J]. Invest Radiol, 1993, 28(Suppl 5): S95-S98.

[17] Siegle RL, Halvorsen RA, Dillon J, et al. The use of iohexol in patients with previous reactions to ionic contrast material [J]. Invest Radiol, 1991, 26(5): 411-416.

[18] 李占全, 胡大一, 金元哲, 等. 冠狀動脈造影與臨床（第2版）[M]. 沈陽: 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2007.

[19] Webb JA, Stacul F, Thomsen HS, et al. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media [J]. Eur Radiol, 2003, 13(1): 181-184.

[20] Almen T. The etiology of contrast medium reactions [J]. Invest Radiol, 1994, 29(Suppl 1): S37-S45.

[21] Bellin MF, Stacul F, Webb JA, et al. Late adverse reactions to intravascular iodine based contrast media: an update [J]. Eur Radiol, 2011, 21(11): 2305-2310.

[22] Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified glomeruar filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease [J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(10): 2937-2944.

[23] Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1393-1399.

[24] Seeliger E, Becker K, Ladwig M, et al. Up to 50-fold increase in urine viscosity with iso-osmolar contrast media in the rat [J]. Radiology, 2010, 256(2): 406-414.

[25] Reed M, Meier P, Tamhane UU, et al. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(7): 645-654.

[26] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation, 2009, 120(22): 2271-2306.

[27] Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, et al. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease [J]. Am J Med, 1989, 86(6 Pt 1): 649-652.

[28] Sudarsky D, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy in interventional cardiology [J]. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2011, 7(4): 85-99.

[29] Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA, et al. Dialysis and contrast media [J]. Eur Radiol, 2002, 12(12): 3026-3030.

[30] Guitterez NV, Diaz A, Timmis GC, et al. Determinants of serum creatinine trajectory in acute contrast nephropathy [J]. J Interv Cardiol, 2002, 15(5): 349-354.

[31] McCullough P. Outcomes of contrast-induced nephropathy: experience in patients undergoing cardiovascular intervention [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(3): 335-343.

[32] Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention, and treatment [J]. Radiology, 1996, 200(3): 593-604.

（收稿日期：2013-10-22）

[14] Fischer HW, Doust VL. An evaluation of pretesting in the problem of serious and fatal reactions to excretory urography [J]. Radiology, 1972, 103(3): 497-501.

[15] Witten DM. Reactions to urographic contrast media [J]. JAMA, 1975, 231(9): 974-977.

[16] Siegle RL. Rates of idiosyncratic reactions. Ionic versus nonionic contrast media [J]. Invest Radiol, 1993, 28(Suppl 5): S95-S98.

[17] Siegle RL, Halvorsen RA, Dillon J, et al. The use of iohexol in patients with previous reactions to ionic contrast material [J]. Invest Radiol, 1991, 26(5): 411-416.

[18] 李占全, 胡大一, 金元哲, 等. 冠狀動脈造影與臨床（第2版）[M]. 沈陽: 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2007.

[19] Webb JA, Stacul F, Thomsen HS, et al. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media [J]. Eur Radiol, 2003, 13(1): 181-184.

[20] Almen T. The etiology of contrast medium reactions [J]. Invest Radiol, 1994, 29(Suppl 1): S37-S45.

[21] Bellin MF, Stacul F, Webb JA, et al. Late adverse reactions to intravascular iodine based contrast media: an update [J]. Eur Radiol, 2011, 21(11): 2305-2310.

[22] Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified glomeruar filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease [J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(10): 2937-2944.

[23] Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1393-1399.

[24] Seeliger E, Becker K, Ladwig M, et al. Up to 50-fold increase in urine viscosity with iso-osmolar contrast media in the rat [J]. Radiology, 2010, 256(2): 406-414.

[25] Reed M, Meier P, Tamhane UU, et al. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(7): 645-654.

[26] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation, 2009, 120(22): 2271-2306.

[27] Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, et al. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease [J]. Am J Med, 1989, 86(6 Pt 1): 649-652.

[28] Sudarsky D, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy in interventional cardiology [J]. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2011, 7(4): 85-99.

[29] Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA, et al. Dialysis and contrast media [J]. Eur Radiol, 2002, 12(12): 3026-3030.

[30] Guitterez NV, Diaz A, Timmis GC, et al. Determinants of serum creatinine trajectory in acute contrast nephropathy [J]. J Interv Cardiol, 2002, 15(5): 349-354.

[31] McCullough P. Outcomes of contrast-induced nephropathy: experience in patients undergoing cardiovascular intervention [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(3): 335-343.

[32] Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention, and treatment [J]. Radiology, 1996, 200(3): 593-604.

（收稿日期：2013-10-22）

[14] Fischer HW, Doust VL. An evaluation of pretesting in the problem of serious and fatal reactions to excretory urography [J]. Radiology, 1972, 103(3): 497-501.

[15] Witten DM. Reactions to urographic contrast media [J]. JAMA, 1975, 231(9): 974-977.

[16] Siegle RL. Rates of idiosyncratic reactions. Ionic versus nonionic contrast media [J]. Invest Radiol, 1993, 28(Suppl 5): S95-S98.

[17] Siegle RL, Halvorsen RA, Dillon J, et al. The use of iohexol in patients with previous reactions to ionic contrast material [J]. Invest Radiol, 1991, 26(5): 411-416.

[18] 李占全, 胡大一, 金元哲, 等. 冠狀動脈造影與臨床（第2版）[M]. 沈陽: 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2007.

[19] Webb JA, Stacul F, Thomsen HS, et al. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media [J]. Eur Radiol, 2003, 13(1): 181-184.

[20] Almen T. The etiology of contrast medium reactions [J]. Invest Radiol, 1994, 29(Suppl 1): S37-S45.

[21] Bellin MF, Stacul F, Webb JA, et al. Late adverse reactions to intravascular iodine based contrast media: an update [J]. Eur Radiol, 2011, 21(11): 2305-2310.

[22] Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified glomeruar filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease [J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(10): 2937-2944.

[23] Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7): 1393-1399.

[24] Seeliger E, Becker K, Ladwig M, et al. Up to 50-fold increase in urine viscosity with iso-osmolar contrast media in the rat [J]. Radiology, 2010, 256(2): 406-414.

[25] Reed M, Meier P, Tamhane UU, et al. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(7): 645-654.

[26] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation, 2009, 120(22): 2271-2306.

[27] Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, et al. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease [J]. Am J Med, 1989, 86(6 Pt 1): 649-652.

[28] Sudarsky D, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy in interventional cardiology [J]. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2011, 7(4): 85-99.

[29] Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA, et al. Dialysis and contrast media [J]. Eur Radiol, 2002, 12(12): 3026-3030.

[30] Guitterez NV, Diaz A, Timmis GC, et al. Determinants of serum creatinine trajectory in acute contrast nephropathy [J]. J Interv Cardiol, 2002, 15(5): 349-354.

[31] McCullough P. Outcomes of contrast-induced nephropathy: experience in patients undergoing cardiovascular intervention [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(3): 335-343.

[32] Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention, and treatment [J]. Radiology, 1996, 200(3): 593-604.

（收稿日期：2013-10-22）