李云龍，朱東波，成欣，夏炎

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨一科，江蘇 丹陽 212300)

短 篇

編織鋼絲環(huán)扎張力帶治療髕骨骨折

李云龍，朱東波，成欣，夏炎

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨一科，江蘇丹陽212300)

目的探討編織鋼絲環(huán)扎張力帶配合克氏針治療髕骨骨折的方法及療效。方法回顧2008年6月至2012年2月用編織鋼絲環(huán)扎張力帶以及克氏針固定治療髕骨骨折48 例，男31 例，女17 例；年齡26～68 歲，平均43 歲。骨折分型，Ⅱ型骨折8 例，Ⅲa型26 例，Ⅲb型13 例，Ⅲc型1 例，骨折塊復(fù)位后用克氏針串接固定，鋼絲編織后予環(huán)扎張力帶固定。術(shù)后不用石膏固定，傷口不痛即開始功能鍛煉。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15個月。骨折愈合時間6～10周。術(shù)后均無感染、不愈合，無內(nèi)固定松動，無克氏針斷裂。按陸裕樸療效標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)32 例，良16 例。結(jié)論編織鋼絲環(huán)扎張力帶克氏針固定治療髕骨骨折，操作方便、骨折固定可靠，可以預(yù)防髕韌帶的切割，保護(hù)髕骨的血供，降低功能鍛煉時的疼痛，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是治療髕骨骨折的一種行之有效的方法。

編織鋼絲；環(huán)扎張力帶；髕骨骨折

髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，重建股四頭肌連續(xù)性，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，必須對髕骨骨折解剖復(fù)位和牢固固定。自2008年6月至2012年2月，我們采用編織鋼絲環(huán)扎張力帶克氏針固定治療髕骨骨折48 例，取得了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，男31例，女17例；年齡26～68 歲，平均43 歲。左側(cè)22 例，右側(cè)26 例。致傷原因：行走跌傷28 例，交通事故傷20 例。合并胸外傷10 例，腦外傷5 例，腹部外傷2 例，合并其他部位骨折12 例。手術(shù)時間距傷后最短23 h，最長12 d，平均3.8 d。骨折分型[1]，Ⅱ型8 例，Ⅲa型26 例，Ⅲb型13 例，Ⅲc型1 例。

1.2 方法 選用直徑0.8 mm鋼絲一長一短中間麻花狀編織，編織部長度與髕韌帶等寬約2 cm長。

采用腰麻或硬膜外麻醉，患肢驅(qū)血后氣囊止血帶止血，髕前橫行切口，避開膝前皮膚挫裂傷口。完全暴露髕骨，清除折端積血和卷入的髕前腱膜組織。沿髕骨兩側(cè)緣縱形切開支持帶約1.5 cm，檢查髕骨關(guān)節(jié)面碎裂情況，直視下將髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位。用直徑1.5 mm或1.2 mm克氏針固定骨折塊，克氏針從骨折塊進(jìn)入，出髕骨表面。粉碎骨折由多骨折塊轉(zhuǎn)變成二骨折塊，即由Ⅲc變成Ⅲb再轉(zhuǎn)成Ⅲa，最后形成Ⅱ型骨折。髕骨近折段橫行鉆2 mm孔。大巾鉗復(fù)位骨折，通過手指觸摸以及透視確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面平整后，自下向上鉆入2枚克氏針，Ⅱ型骨折選用2 mm克氏針，方向不一定平行，Ⅲ型骨折選用1.5 mm克氏針，克氏針方向可以多變。

在引導(dǎo)針引導(dǎo)下編織鋼絲橫行穿過髕韌帶后方，鋼絲編織部分緊貼髕下極骨性部分，長鋼絲在髕前“8”字交叉，短鋼絲環(huán)繞髕骨緣，長短鋼絲一端皆從骨折近段橫行孔穿過。環(huán)扎鋼絲先部分收緊，再張力帶鋼絲部分收緊，再次透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后擰緊鋼絲。

1.3 術(shù)后不用石膏固定 傷口不痛即可進(jìn)行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術(shù)后第2天足踝背伸跖屈運動，1周內(nèi)患肢不承受重力進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，1周后坐于床邊小腿懸掛進(jìn)行伸屈鍛煉，逐步加大活動量，可扶拐適當(dāng)活動，術(shù)后4周可棄拐行走。

2 結(jié) 果

2.1 療效評定 根據(jù)陸裕樸評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[2]，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌萎縮，行走自如，伸屈及下蹲無困難。良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，有輕度肌萎縮，行走自如，下蹲稍差?？桑河袝r疼痛，有肌萎縮，屈曲受限，但大于90°，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便。差：疼痛，有肌萎縮，屈曲不足90°，下蹲困難。

2.2 治療結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15個月。骨折愈合時間6～10周。術(shù)后均無感染、不愈合，無內(nèi)固定松動，無克氏針斷裂。2 例鋼絲斷裂發(fā)生在術(shù)后24個月后，4 例鋼絲結(jié)刺痛。本組優(yōu)32 例，良16 例。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 本方法治療髕骨骨折的特點 克氏針張力帶和改良克氏針張力帶是治療非粉碎性髕骨骨折的首選方法，固定確實牢靠，術(shù)后可以早期功能鍛煉，手術(shù)要求較高，克氏針要位于髕骨前中1/3且相互平行，否則骨折受力后可出現(xiàn)移位，影響關(guān)節(jié)面的平整，穿鋼絲時需要縱行切開股四頭肌腱，對股四頭肌腱有一定損傷，克氏針留置過長刺激皮膚，引起疼痛影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，留置過短鋼絲滑脫致內(nèi)固定失效。Ⅱ型骨折采用分離式鋼絲環(huán)扎張力帶固定，能達(dá)到良好的效果，但骨折沒有克氏針固定，膝關(guān)節(jié)活動時骨折有移位的可能，不能早期進(jìn)行有效的鍛煉。粉碎性髕骨骨折不能采用克氏針張力帶和改良張力帶固定，移位關(guān)節(jié)面需要精確復(fù)位，通過有效的固定方式束縛住骨塊的移動。橫“U”型鋼絲固定粉碎骨折操作簡便，效果差，此方法已極少應(yīng)用。分離式鋼絲環(huán)扎張力帶治療粉碎髕骨骨折，固定確實，療效好，被大多數(shù)基層醫(yī)院醫(yī)生采用，分離式固定的張力鋼絲遠(yuǎn)段環(huán)繞髕韌帶，擰緊鋼絲時產(chǎn)生內(nèi)聚，可擠壓切割髕韌帶，膝關(guān)節(jié)伸屈活動張力帶鋼絲不斷繃緊和松弛，刺激髕韌帶，引起疼痛，影響功能的恢復(fù)。鎳鈦聚髕器能產(chǎn)生堅固的固定，選用不適配的聚髕器或反復(fù)升降溫導(dǎo)致固定松動、功能爪滑移、脫鉤，局部隆起畸形，且材料費用高，術(shù)前須備無菌冰水，不利于急診及基層推廣[3]。編織鋼絲環(huán)扎張力帶克氏針治療髕骨骨折具有如下特點：a)鋼絲從髕骨近折段骨性部分穿過，不需要切開股四頭肌腱，對股四頭肌腱無損傷；b)克氏針可以多方向穿入，尾端折彎后緊貼髕骨對周圍軟組織無刺激。鋼絲與克氏針是分離固定，克氏針可以留置最短，不存在鋼絲脫鉤情況；c)改良張力帶選用2.0 mm的克氏針固定，采用編織鋼絲固定的克氏針可以根據(jù)骨折塊的大小，選用適合型號的克氏針；d)鋼絲編織部從髕韌帶后方穿過，當(dāng)環(huán)扎鋼絲擰緊后編織鋼絲緊貼髕骨，張力鋼絲受力后，編織部因髕下極阻擋而不能前滑，對髕韌帶不產(chǎn)生壓迫。2根鋼絲編織后成為一體，張力鋼絲擰緊時產(chǎn)生的內(nèi)聚力，傳導(dǎo)到編織處突然消失，因而張力鋼絲不能內(nèi)聚，對髕韌帶無擠壓切割，保護(hù)了髕韌帶和供應(yīng)髕骨的血供；e)膝關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生的力傳導(dǎo)到鋼絲編織部，環(huán)扎和張力帶鋼絲同時受力，力量被平均分配到兩根鋼絲上，鋼絲的承受能力提高；f)編織部鋼絲截面積是單根鋼絲面積的一倍，與骨折塊接觸面積增大，骨折塊受的壓強下降，即使髕骨下部嚴(yán)重粉碎，鋼絲也難以嵌入骨塊內(nèi)或造成新的骨折，且通過編織鋼絲的“網(wǎng)兜”作用，輔以克氏針固定，能使“一袋碎骨”保持良好的復(fù)位和固定，不需要行髕部分切除，避免膝關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)“錯格”現(xiàn)象，引起髕股關(guān)節(jié)炎[4]。

圖1 術(shù)前正位X線片 圖2 術(shù)前側(cè)位X線片 圖3 鋼絲環(huán)扎張力帶術(shù)后正位X線片 圖4 鋼絲環(huán)扎張力帶術(shù)后側(cè)位X線片

3.2 注意事項 a)鋼絲編織部需要正確放置在髕下極和髕韌帶后方；b)骨折愈合后即取內(nèi)固定，時間久內(nèi)固定可斷裂；c)鋼絲結(jié)擰緊后折彎，緊貼髕骨，防刺激皮膚；d)擰緊張力帶鋼絲前髕前腱膜要理順，固定完成后要縫合髕前腱膜組織。e)鋼絲結(jié)擰松，將彎曲的鋼絲剪除，從對側(cè)即可輕松抽出鋼絲。

[1] 王鵬建，李超，張超，等.髕骨骨折的分型及其臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，8(2)：656.

[2] 陸裕樸，徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華骨科雜志，1985，5(5)：280.

[3] 曾本強，羅凌云，楊勇，等.聚髕器兩種固定方法治療髕骨骨折的療效比較[J].實用骨科雜志，2012，18(6)：560.

[4] 王亦璁﹒骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1024-1026.

1008-5572(2014)03-0281-02

R683.42

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2013-06-26

李云龍(1964- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨一科，212300。