高博，楊靈，陳曦，汪紅，覃煒，劉躍洪

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，四川 德陽(yáng) 618000)

長(zhǎng)Gamma 3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效分析

高博，楊靈，陳曦，汪紅，覃煒，劉躍洪

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，四川德陽(yáng)618000)

目的探討長(zhǎng)Gamma 3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效。方法我院自2009年3月至2012年3月采用長(zhǎng)Gamma 3髓內(nèi)釘治療23 例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其中男14 例，女9 例；年齡21～75 歲，平均年齡39.7 歲。左側(cè)12 例，右側(cè)11 例。致傷原因：車禍傷6 例，高墜傷7 例，其他損傷10 例。骨折按AO分型分類，A型4 例，B型6 例，C型13 例。對(duì)術(shù)后患者骨折愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行隨訪。結(jié)果21 例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均18個(gè)月。所有隨訪患者獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間16周，髖關(guān)節(jié)功能均獲得良好恢復(fù)。無(wú)下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、髖內(nèi)翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥。結(jié)論長(zhǎng)Gamma 3髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有固定牢靠、微創(chuàng)、出血少、并發(fā)癥少、愈合時(shí)間短、患者可以早期下床等特點(diǎn)，是一種可行的內(nèi)固定方式。但是該方法存在隱形失血，可能造成術(shù)后貧血，尤其是老年患者，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高。

轉(zhuǎn)子下骨折；Gamma 3髓內(nèi)釘；療效

股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者年齡呈雙峰分布、損傷機(jī)制不同，老年患者大多由低速損傷引起，而年輕患者多因車禍等高能創(chuàng)傷所致。股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的牽拉作用，往往導(dǎo)致骨折移位明顯。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[1]，但大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，目前主要的手術(shù)方法包括髓外固定技術(shù)和髓內(nèi)固定技術(shù)。髓內(nèi)固定技術(shù)具有閉合復(fù)位下操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)骨折端環(huán)境干擾小、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)。我院從2009年3月至2012年3月采用長(zhǎng)Gamma 3治療23 例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23 例，其中男14 例，女9 例；年齡21～75 歲，平均年齡39.7 歲。左側(cè)12 例，右側(cè)11 例。致傷原因：車禍傷6 例，高墜傷7 例，其他損傷10 例。骨折按AO分型分類，A型4 例，B型6 例，C型13 例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為4.5 d，手術(shù)時(shí)間平均1.5 h，術(shù)中平均失血量100 mL，平均住院時(shí)間12 d。

1.2 手術(shù)操作 全麻成功后，患者于骨科牽引床上，取仰臥位，健側(cè)外展屈髖屈膝，行牽引復(fù)位，C型臂透視正側(cè)位骨折位置獲得滿意復(fù)位。術(shù)中捫及股骨大轉(zhuǎn)子，向上做長(zhǎng)約3 cm縱形切口，逐層切開(kāi)。捫及大轉(zhuǎn)子后選擇大轉(zhuǎn)子頂部前1/3與后2/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針后進(jìn)行擴(kuò)髓，老年患者骨質(zhì)疏松可不必逐級(jí)擴(kuò)髓，然后依次置入主釘、拉力螺釘及遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝預(yù)防靜脈血栓形成，術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后復(fù)查X線片后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，并指導(dǎo)患者行股四頭肌力量訓(xùn)練及髖膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)行X線片檢查，了解骨折愈合情況、有無(wú)內(nèi)固定失敗情況(包括髖內(nèi)翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘?shù)?。采用Harris[2]評(píng)分法對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染。21 例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均18個(gè)月。所有隨訪患者獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間16周，無(wú)下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、髖內(nèi)翻、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥。髖關(guān)節(jié)功能均獲得良好恢復(fù)，按照Harris評(píng)分，其中髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)16 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率達(dá)91.3%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

目前，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折主要的手術(shù)方法包括髓外固定技術(shù)和髓內(nèi)固定技術(shù)。髓外固定技術(shù)以鋼板為代表，如鎖定鋼板；髓內(nèi)固定技術(shù)以股骨近端髓內(nèi)釘為代表，主要有Gamma釘和PFNA。

對(duì)于采取那種手術(shù)方式來(lái)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者中有的采用動(dòng)力髖螺釘來(lái)治療轉(zhuǎn)子下骨折，有的采用鎖定鋼板來(lái)治療轉(zhuǎn)子下骨折，均取得不錯(cuò)的臨床療效[3-7]。但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)組織剝離較多、術(shù)后出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定物斷裂、感染等并發(fā)癥概率較高[8]。同時(shí)，也有報(bào)道在使用鎖定鋼板時(shí)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨折內(nèi)翻畸形、鋼板周圍骨折等并發(fā)癥[9]。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)前正位X線片 圖2 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)前側(cè)位X線片

圖3 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后正位X線片 圖4 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后6個(gè)月正位X線片

現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者主張采用髓內(nèi)固定技術(shù)來(lái)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折。髓內(nèi)固定技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，與髓外固定相比更符合生物學(xué)及生物力學(xué)的要求。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，采用髓內(nèi)固定技術(shù)治療轉(zhuǎn)子下骨折均取得不錯(cuò)療效[10-11]，但同時(shí)也存在股骨頭切割、拉力螺釘向內(nèi)側(cè)移位、假體周圍骨折等風(fēng)險(xiǎn)[12]。

一項(xiàng)Meta分析[13]認(rèn)為，對(duì)轉(zhuǎn)子周圍的骨折Gamma釘與動(dòng)力髖螺釘相比優(yōu)勢(shì)并不明顯。章暐等[14]認(rèn)為，對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折，采用股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘相比較，在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后功能康復(fù)方面無(wú)明顯差異，但是股骨近端髓內(nèi)釘具有侵襲性小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)對(duì)該組患者的觀察，我們認(rèn)為應(yīng)用長(zhǎng)Gamma釘具有微創(chuàng)、出血少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

本組所有患者均采用閉合復(fù)位，所有患者在隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)骨不愈合及股骨頭切割等并發(fā)癥?？偨Y(jié)原因，我們認(rèn)為有：a)骨折閉合復(fù)位對(duì)骨折斷端間血循環(huán)破壞??；b)拉力螺釘位置的準(zhǔn)確置入。Buciuto等[15]報(bào)道了關(guān)于骨折復(fù)位程度、內(nèi)固定在股骨頸內(nèi)的位置與內(nèi)固定失效的關(guān)系。內(nèi)固定螺釘在股骨頸內(nèi)的理想位置是：正位X線片上位于股骨頸中下1/3，側(cè)位X線片位于股骨頸中央，上螺釘長(zhǎng)軸與股骨頸軸線夾角小于20°，螺釘尖頂距(正側(cè)位X線片螺釘尖至股骨頭軟骨下骨的距離之和)應(yīng)小于25 mm。這樣的拉力螺釘固定可有效防止該釘對(duì)股骨頭的切割、防止股骨頭的旋轉(zhuǎn)，尤其對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者。本組所有患者在置釘過(guò)程中均按照上述原則進(jìn)行，末次隨訪時(shí)所有隨訪患者均未出現(xiàn)股骨頭切割。c)骨折均取得良好復(fù)位，尤其對(duì)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的良好復(fù)位。有學(xué)者研究指出，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的復(fù)位重建可以降低骨不愈合及內(nèi)固定的失敗的發(fā)生率[16]。

本組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥，隨訪患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能均得到良好恢復(fù)，優(yōu)良率高。醫(yī)護(hù)人員在圍手術(shù)期積極指導(dǎo)患者行患肢肌肉功能訓(xùn)練，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后復(fù)查X線片后盡早指導(dǎo)患者行患髖功能訓(xùn)練。

通過(guò)對(duì)本組患者的治療，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：a)積極術(shù)前檢查，如無(wú)確切手術(shù)禁忌應(yīng)盡早手術(shù)，術(shù)前應(yīng)積極指導(dǎo)患者行肌肉力量訓(xùn)練；b)術(shù)前充分準(zhǔn)備，測(cè)量X線片，初步估計(jì)Gamma 3髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，并做好切開(kāi)復(fù)位的準(zhǔn)備；c)對(duì)于老年患者，尤其是骨質(zhì)疏松明顯者，術(shù)中在擴(kuò)髓時(shí)不必逐級(jí)擴(kuò)髓，術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療；d)良好的復(fù)位股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，準(zhǔn)確置入拉力螺釘，可以減少股骨頭切割；e)術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝，可以有效預(yù)防深靜脈血栓的形成，但是我們發(fā)現(xiàn)部分老年患者在使用低分子肝素后出現(xiàn)髖部皮下瘀斑現(xiàn)象。

應(yīng)用長(zhǎng)Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，患者可以獲得較好的功能恢復(fù)，是一種可行的內(nèi)固定方式。但對(duì)術(shù)者的要求較高，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確復(fù)位、準(zhǔn)確置釘。

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1008-5572(2014)03-0261-03

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2013-06-21

高博(1984- )，男，醫(yī)師，四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，618000。