王小武，張鵬

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000)

鎖定鋼板結(jié)合張力帶鋼絲治療肱骨近端骨折

王小武，張鵬

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北十堰442000)

目的探討應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶對老年肱骨近端粉碎性骨折進行復(fù)位固定的臨床療效。方法應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶對28 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者進行復(fù)位固定，NeerⅢ型23 例，Ⅳ型5 例。結(jié)果患者均獲隨訪，時間為10～24個月，平均(11±3)個月。骨折均完全愈合，根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標準，優(yōu)19 例，良6 例，差3 例。結(jié)論鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶治療老年肱骨近端粉碎性骨折，復(fù)位固定確切，有利于關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，療效滿意。

肱骨近端粉碎性骨折；鎖定鋼板；鋼絲；張力帶；骨折固定術(shù)

肱骨近端骨折是老年人繼髖部骨折及橈骨遠端骨折之后最常見的骨折[1]，由于其骨折類型復(fù)雜，大多伴有明顯移位或肩袖損傷，治療不當易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，是創(chuàng)傷骨科治療的難點之一。自2008年1月至2011年1月，我院對28 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶進行固定，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組28 例，男7 例，女21 例；年齡63～87 歲，平均(76±2) 歲。其中交通事故傷6 例，高處墜落傷5 例，意外摔傷16 例，重物壓砸傷1 例。所有患者均為閉合性損傷。根據(jù)Neer分型，Ⅲ型23 例，Ⅳ型5 例。伴隨內(nèi)科疾?。盒难芗膊? 例，糖尿病7 例，呼吸系統(tǒng)疾病3 例，腦血管疾病2 例。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前對患者進行詳細的體格檢查，并對伴隨疾病進行相應(yīng)治療。復(fù)查肩關(guān)節(jié)CT及CT下三維重建。對骨折進行Neer分型，給予適當?shù)南[治療，相應(yīng)關(guān)節(jié)超肩夾板外固定，急診手術(shù)或待關(guān)節(jié)腫脹減輕后擇期進行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻或臂叢麻醉，患者仰臥位，相應(yīng)關(guān)節(jié)墊高。手術(shù)取三角肌胸大肌間溝入路，鈍性分開肌肉進入，保護頭靜脈并將其向內(nèi)側(cè)牽開，術(shù)中視具體情況，必要時適當切斷三角肌鎖骨部，以顯露肱骨近端。骨折近端組織盡量少剝離，術(shù)中徹底沖洗清除骨折端積血，仔細探查骨折移位情況，特別要注意大結(jié)節(jié)的位置及穩(wěn)定性。術(shù)中先將肱骨頭及肱骨干的內(nèi)側(cè)壁復(fù)位，以恢復(fù)頸干角；后以結(jié)節(jié)間溝和大結(jié)節(jié)為標志，復(fù)位肱骨外側(cè)壁，以恢復(fù)肱骨頭的后傾角。術(shù)中視骨缺損情況，必要時考慮取自體髂骨進行肱骨頭內(nèi)植骨。本組有19 例患者因骨質(zhì)疏松，骨折復(fù)位后有骨缺損，術(shù)中取自體髂骨植骨。骨折基本復(fù)位后，用克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確認骨折復(fù)位滿意后，將適當長度的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨近端外側(cè)，離大結(jié)節(jié)頂點0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后1 cm，置導(dǎo)向器、鉆孔、擰入鎖定螺釘，在擰入肱骨頭螺釘后，應(yīng)反復(fù)活動肩關(guān)節(jié)，并仔細體會有無摩擦感，防止螺釘穿出關(guān)節(jié)面。在骨折線遠端3 cm處肱骨干鉆橫行骨孔，分別用1根胸骨鋼絲上端穿過肩袖組織，另1根胸骨鋼絲上端穿過大結(jié)節(jié)，2根鋼絲下端共同穿過骨孔，從鋼板外側(cè)對肩袖及大結(jié)節(jié)進行“8”字張力帶固定。術(shù)畢沖洗術(shù)腔，放置引流管1根，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管，對肩關(guān)節(jié)進行被動的屈伸、外展康復(fù)鍛煉，隨著切口疼痛減輕，在配合上肢肌力鍛煉的同時，逐漸加強肩關(guān)節(jié)主動活動度，術(shù)后14 d關(guān)節(jié)被動外展應(yīng)達到90°。術(shù)后4周開始，以肩關(guān)節(jié)的主動鍛煉為主。在此過程中，患肢應(yīng)用頸腕帶懸吊。

典型病例為一67 歲女性患者，肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭外翻脫位，大結(jié)節(jié)撕脫骨折，Neer分型為Ⅲ型。術(shù)后骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定鋼板及鋼絲位置較好。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 術(shù)前患者肩關(guān)節(jié)CT三維重建

圖3 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖4 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

2 結(jié) 果

28 例均獲隨訪，時間為10～24個月，平均(11±3)個月。分別于術(shù)后1個月、3個月和6個月進行肩關(guān)節(jié)X線片檢查，隨訪過程中患者均未出現(xiàn)鋼板螺釘松動斷裂及骨折再移位等情況，所有患者骨折均完全愈合，愈合時間3～9個月，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死病例。術(shù)后關(guān)節(jié)功能按Neer評分法：優(yōu)19 例，良6 例，差3 例，優(yōu)良率89.3%。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端粉碎性骨折主要治療方案

3.1.1 保守治療 給予骨折進行初步手法復(fù)位，超肩夾板外固定或者頸腕帶懸吊。此方法對于NeerⅢ型和Ⅳ型粉碎性骨折，手法很難使骨折塊進行復(fù)位，容易導(dǎo)致骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)黏連、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

3.1.2 骨折透視下復(fù)位克氏針固定 此方法對于伴有嚴重內(nèi)科疾病無法采取開放性手術(shù)的患者，可以對骨折進行初步復(fù)位固定，緩解患者骨折部位疼痛，對改善生活質(zhì)量有一定效果，但遠期療效尚不明確。

3.1.3 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 對于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折，只有手術(shù)才能對骨折塊進行盡可能的解剖復(fù)位，并進行堅強的內(nèi)固定，才能對以后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)[2]。

3.1.4 人工肱骨頭置換 對于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折Hoellen等總結(jié)指出，采用內(nèi)固定和人工肱骨頭置換治療，在術(shù)后1年的隨訪結(jié)果相近，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，內(nèi)固定雖然存在著肱骨頭壞死、骨折延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，但仍然有較好的關(guān)節(jié)功能[3]。而人工肱骨頭置換有遠期假體松動、老年人對功能訓(xùn)練過程中的認知接收程度、肌肉張力等差異，都將影響治療效果[4]；并且人工肱骨頭置換對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，人工假體費用較高，且老年患者多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等，對手術(shù)的耐受力較低，故對選擇人工肱骨頭置換術(shù)應(yīng)十分慎重。因此，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折無疑是較好的選擇。

3.2 鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶在治療老年肱骨近端粉碎性骨折中的體會 a)在老年肱骨近端粉碎性骨折內(nèi)固定鋼板的選用中，建議首選鎖定鋼板。因為肱骨近端鎖定鋼板實際上是一種內(nèi)固定支架，鋼板無須與骨緊密結(jié)合，在減少對骨膜破壞的同時，又能達到骨折穩(wěn)定固定，這樣就會減少對骨血運的破壞，有利于骨折的愈合，并減少肱骨頭的壞死[5]。同時鎖定螺釘對屈曲和扭轉(zhuǎn)外力有較好的抵抗力，螺釘軸向鋼板與骨界面無負載，減少了螺釘在骨質(zhì)中的切割趨勢[6]。b)大部分老年肱骨近端粉碎性骨折中，由于骨質(zhì)疏松及伴隨的巨大暴力，多會造成大結(jié)節(jié)的撕脫骨折，即便是X線片上沒有明確的骨折影像，手術(shù)中通過牽拉大結(jié)節(jié)也會發(fā)現(xiàn)有大結(jié)節(jié)不穩(wěn)定。但是一般的鋼板螺釘卻無法對大結(jié)節(jié)進行堅強固定，即便是勉強固定，但通過反復(fù)活動肩關(guān)節(jié)也會發(fā)現(xiàn)固定不牢靠，術(shù)后進行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉時會導(dǎo)致大結(jié)節(jié)再次撕脫移位，將嚴重影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和外展功能；同時由于肱骨頭的頸干角、后傾角及附著于大小結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，促使骨折后的肱骨近端有內(nèi)翻、向后內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位的趨勢，這是肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)固定失效，骨折再移位的解剖基礎(chǔ)[1]。所以手術(shù)中對大結(jié)節(jié)穩(wěn)定性的觀察及固定，以及對肩袖的修補也是非常重要的。本組28 例患者，全部采用對肩袖和大結(jié)節(jié)的雙股鋼絲“8”字張力帶固定，在術(shù)后的隨訪中無一例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)的再次撕脫，而且在鋼絲的捆綁過程中對粉碎的骨折塊進行擠壓復(fù)位，進一步提高了復(fù)位的準確性和骨折的穩(wěn)定性，有利于肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛練。c)由于肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)特別是肱骨解剖頸附近的骨質(zhì)承受的應(yīng)力較大，所以術(shù)中應(yīng)盡量達到解剖復(fù)位，如果復(fù)位不好，導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻的概率明顯增加，將嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組有3 例患者因為術(shù)中肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位重疊，術(shù)后進行康復(fù)功能鍛練時導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻，經(jīng)過外展架固定后，骨折愈合，但肩關(guān)節(jié)功能只達到良好。d)對于老年骨質(zhì)疏松患者，肱骨頭呈蛋殼樣改變，術(shù)中經(jīng)過復(fù)位后，骨折端會有一些骨缺損，即便是對骨折進行了解剖復(fù)位，但由于骨缺損也容易并發(fā)肱骨頭壞死，所以術(shù)前一定要和患者談植骨的問題，最好選擇有活力的自體髂骨。本組28 例患者中，選用自體髂骨植骨19 例，無一例出現(xiàn)肱骨頭壞死。

[1] 韋釗嵐，李龍，潘濤，等.經(jīng)肩袖張力帶輔助鋼板固定治療老年肱骨近端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(5)：439-441.

[2] 劉巖，曹振羽，郭永飛，等.鎖定鋼板在治療肱骨近端粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2008，16(12)：947-948.

[3] Hoellen IP，Bauer G，Holbein O.Prosthetic humeral hend replacement in dislocated humerus multi-fragment fracture in the eldern alternative to minimal osteosynthesis[J].Zentralbl Chir，1997，122(11)：994.

[4] 王秀會，王子平，陸耀剛，等.鋼板內(nèi)固定治療嚴重肱骨近端骨折的遠期療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(5)：433-434.

[5] 聶濤，李志華，汪波，等.鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14(1)：96.

[6] 孫培鋒，宋晨昭，夏國峰，等.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折不愈合的臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(5)：474-475.

1008-5572(2014)03-0254-04

R683.41

：B

2013-06-24

王小武(1980- )，男，主治醫(yī)師，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，442000。