陳凌云，胡勇斌，俞能寶，盧偉民

(江蘇省揚州市中醫(yī)院關節(jié)外科，江蘇 揚州 225000)

PFNA在髓芯減壓術后股骨粗隆間骨折中的應用

陳凌云，胡勇斌，俞能寶，盧偉民

(江蘇省揚州市中醫(yī)院關節(jié)外科，江蘇揚州225000)

目的探討防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療髓芯減壓術后股骨粗隆間骨折療效及髓芯減壓術后股骨粗隆間骨折預防措施。方法自2007年5月至2013年6月，我院共收治髓芯減壓術后股骨粗隆間骨折患者13 例，其中男性6 例，女性7 例；年齡38～58 歲，平均45 歲。骨折類型按AO分型均為A3型：A3.1型3 例，A3.2型6 例，A3.3型4 例。13 例均采用PFNA內(nèi)固定。結果術后隨訪5～18個月，平均隨訪時間11個月。按Harris評分評價術后髖關節(jié)功能恢復情況，優(yōu)7 例，良4 例，可2 例。結論髓芯減壓治療股骨頭壞死有并發(fā)股骨粗隆間骨折風險，PNFA是治療髓芯減壓術后股骨粗隆間骨折的理想方法。

股骨粗隆間骨折；髓心減壓術；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘

髓芯減壓術是最早用于治療股骨頭缺血壞死的手術方式之一，其遠期手術療效及遠期生存率明顯優(yōu)于保守治療，該手術方式目前得到了臨床廣泛應用和發(fā)展；然而髓芯減壓術造成了股骨頸骨性結構一定程度上的破壞，降低了其生物力學強度，從而增加了股骨頸及股骨粗隆間骨折的風險。自2007年5月至2013年6月，我院共收治髓芯減壓術后股骨粗隆間骨折13 例，全部采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定，術后效果理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，男性6 例，女性7 例；年齡38～58 歲，平均45 歲。致傷原因：均為普通跌傷。髓芯減壓聯(lián)合植入物包括：人工骨9 例，同種異體松質骨3 例，帶血管自體髂骨移植1例。骨折類型按AO分型均為A3型：A3.1型3 例，A3.2型6 例，A3.3型4 例。

1.2 治療過程 麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，將患者傷側下肢內(nèi)收10°～15°，常規(guī)消毒鋪巾。內(nèi)收內(nèi)旋牽引患肢，C型臂下透視骨折段，復位成功后，助手繼續(xù)牽引保持體位，于大轉子頂部上5 cm處做一長5～8 cm的縱行切口，在臀中肌筋膜做一平行切口，沿肌纖維方向切開臀中肌，鈍性分離軟組織，直至股骨大轉子尖端。以大轉子頂點為進針點，沿大粗隆內(nèi)側開槽，使導針與股骨近端骨髓腔平行，C型臂透視，確認進針點和導針方向良好后擴髓。將主釘連接于瞄準架手柄，輕微旋入PFNA主釘并調(diào)整15°前傾角，正位透視，充分考慮螺旋刀在股骨頸中的位置，預定刀片與原減壓孔方向基本一致，位置良好后通過導向器近端鎖孔向股骨頸中軸線或稍偏下鉆入導針，直至關節(jié)面下5 mm。10.5 mm的限深鉆頭對近側皮質進行鉆孔，測深，擴股骨近端外側皮質，打入測量好的深度，鎖定旋轉刀片。通過瞄準器安放遠端鎖釘，擰入尾帽。清洗切口，逐層縫合。術后預防性使用靜脈抗生素1 d，應用低分子肝素2周防止下肢靜脈栓塞，術后第3天即可讓患者在病床上行髖、膝關節(jié)活動，術后4～6周下床扶拐患肢部分負重，術后2、3、5個月來院復查X線片，評估骨折愈合情況。

2 結 果

手術時間53～120 min，平均手術時間78 min；術中失血量160～300 mL，平均210 mL。X線片示股骨粗隆間骨折復位良好(見圖1～2)。所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)褥瘡及深靜脈栓塞等并發(fā)癥，13 例骨折均達臨床愈合，未發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷裂及股骨頸切割等并發(fā)癥。按Harris評分評價手術后髖關節(jié)功能恢復情況，優(yōu)7 例，良4 例，可2 例。

圖1 股骨粗隆間骨折術前X線片

圖2 髓芯減壓術后股骨粗隆間骨折X線片

3 討 論

3.1 髓芯減壓技術應用風險及預防措施 股骨頭壞死早期(按Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期)通常采用手術干預，其療效得到國內(nèi)外學者的普遍認可。髓芯減壓術的原理是：通過鉆孔，降低了股骨頭內(nèi)壓力，改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)，從而促進股骨頭軟骨下骨重建及恢復。隨著醫(yī)療技術及材料學的提高，髓芯減壓術得到進一步推廣和發(fā)展，目前，髓芯減壓術多聯(lián)合以下治療手段：a)帶或不帶血管骨移植；b)骨形成蛋白植入及干細胞移植；c)多孔鉭釘支撐等。臨床研究結果證實了髓芯減壓緩解股骨頭塌陷，在提高股骨頭遠期生存率，推遲關節(jié)置換時間療效顯著[1]。然而，任何手術都有其利弊的兩面性，髓芯減壓術可能導致切口感染、血腫形成、骨折、交感神經(jīng)反射性骨營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，其中粗隆骨折就是其嚴重并發(fā)癥之一。髓芯減壓對股骨外側皮質及股骨頸的骨小梁產(chǎn)生了一定的破壞，因此在髓芯減壓早期，容易并發(fā)股骨近端骨折。王銳英等[2]觀察了經(jīng)轉子大孔徑髓芯減壓后對人股骨生物力學的影響表明：髓芯減壓后，股骨頸生物力學強度大幅度降低；Aluisio等[3]研究也有類似結論：髓芯減壓結合游離植骨術降低了股骨頸的力學性能；Aldegherietal[4]2007年報告15 例多孔鉭釘植入術，其中2 例術后并發(fā)粗隆骨折。佟剛等[5]認為髓芯減壓并發(fā)的骨折中，減壓髓道直徑的大小起著重要作用，并認為多孔小直徑髓芯減壓較傳統(tǒng)的大直徑髓芯減壓明顯降低了骨折發(fā)生率，這與本組患者均為大直徑的髓芯減壓患者結果是一致的；Edgerton等[6]認為在減壓直徑小于股骨頸直徑20%時，減壓位置偏低造成對股骨外側皮質缺損及股骨矩的破壞是導致骨折的主要原因。其觀點在本組患者中得再次到證實：本組9 例患者的髓芯減壓骨道低于股骨頸中軸線而部分損傷了股骨矩。此外，髓芯減壓后骨道填充材料選擇對術后骨折發(fā)生也有一定影響，楊述華等對狗股骨頸髓芯減壓后鈦合金支撐架與單純髓芯減壓對比后認為：鈦合金支撐架彈性模量接近正常骨的彈性模量，能將股骨頭近段應力均勻傳遞至遠端股骨頸骨質內(nèi)，因而顯著提高股骨頸力學強度。本組13 例患者髓芯減壓植入物包括人工骨9 例，同種異體松質骨3 例，1 例患者為帶血管自體髂骨移植。因此，筆者認為前兩種材料彈性模量較正常骨質低也是增加股骨頸骨折概率的重要原因。綜上所述，小直徑髓芯減壓、恰當位置的減壓、髓芯減壓術植入材料的選擇，是避免骨折的有效手段。

3.2 髓芯減壓后粗隆間骨折內(nèi)固定方式的選擇 髓芯減壓術后因破壞了正常的股骨上段力學結構而導致骨折。本組骨折均發(fā)生在骨道上，為反轉子骨折，按AO分型為A3型，屬不穩(wěn)定骨折。對于粗隆間骨折的治療，目前包括以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表的髓外固定和PFNA為代表的髓內(nèi)固定。DHS的優(yōu)點是對骨折段存在持續(xù)的動力加壓作用，有利于骨折的愈合；然而，DHS只適用于穩(wěn)定的粗隆骨折[7]，對本組髓芯減壓術后股骨粗隆反轉子骨折并不適合，其理由如下：a)本組患者的股骨外側臂不完整，由于失去了外側壁的支撐阻擋，且該型骨折的骨折線與拉力螺釘?shù)幕瑒虞S平行，因此，股骨頭頸骨塊可沿拉力螺釘?shù)幕瑒虞S產(chǎn)生滑動，最終導致近段的骨塊向外，遠段的股骨干向內(nèi)偏移，從而使骨折復位丟失。b)本組患者多合并股骨小轉子部骨折，由于股骨矩的正常壓應力傳導中斷，導致下肢的壓應力完全作用于釘板結合處，此時釘板所承受應力較小粗隆完整成倍增大[8]，極易導致釘板疲勞斷裂，內(nèi)固定失效。c)本組患者股骨頸髓芯減壓后，股骨頭頸部骨量減少，降低了拉力螺釘對周圍骨質的把持力，導致術后加壓螺釘退出和對股骨頸切割的可能?？紤]上述因素，筆者認為PFNA是本組髓芯減壓術后股骨粗隆間骨折理想選擇：a)PFNA是一種髓內(nèi)固定，由于主釘?shù)闹巫钃?，阻止了骨折段骨塊向內(nèi)、外側的滑動；本組患者未出現(xiàn)復位失效情況。b)PFNA是髓內(nèi)固定，符合生物負重線，力臂內(nèi)移，增加了抗彎力；PNFA內(nèi)固定后，股骨矩區(qū)受到的壓應力減少至幾乎為零，且由于力臂減少，顯著地降低旋轉刀片與主釘結合處的應力，降低了釘棒斷裂的可能；本組患者中無一例術后出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂。c)PFNA螺旋刀片鎖定技術代替了傳統(tǒng)的螺釘固定，隨著螺旋刀片敲入，刀片自旋轉進入骨質，可對骨質起填壓作用；由于手術中要求刀片位置髓芯減壓盡量重疊，刀片的打入彌補股骨頭頸部因髓芯減壓導致的骨量缺失的缺陷，使刀片與骨質達到理想錨合力，避免了松動及螺旋刀片對股骨頭頸的切割；另外可以減少對股骨頸骨結構及血運破壞，減少了對股骨頸強度破壞且有利于骨折愈合；本組患者未出現(xiàn)股骨頭頸切割及髖內(nèi)翻畸形的現(xiàn)象。d)PFNA通過手法使骨折端復位，不直接處理骨折斷端和剝離骨膜，減少了軟組織的分離，降低醫(yī)源性血管損傷，緩解股骨頭缺血壞死進展，提高股骨頭遠期生存率；本組患者有2 例患髖術后1年左右隨訪：稍有跛行，髖關節(jié)活動輕度受限，過度活動中度疼痛，分析后認為上述情況與患者股骨頭壞死程度較重有關(按Ficat分期為Ⅲ期)。綜上所述，PFNA固定符合生物力學原理，固定牢固，且對局部血運破壞少，有利于提高股骨頭遠期生存率，是治療髓芯減壓后粗隆骨折的合理選擇。

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1008-5572(2014)03-0252-03

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2013-07-16

陳凌云(1971- )，男，主治醫(yī)師，揚州市中醫(yī)院關節(jié)外科，225000。