劉志遠(yuǎn)，李寶軍，柴志勇，吳克，曹斌，徐海濤，吳向陽，莫頂峰，鄒明，唐劍鋒

(湖南省第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

人工膝關(guān)節(jié)置換治療膝外翻畸形的療效

劉志遠(yuǎn)，李寶軍*，柴志勇，吳克，曹斌，徐海濤，吳向陽，莫頂峰，鄒明，唐劍鋒

(湖南省第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410007)

目的探討全膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形的技術(shù)方法和臨床效果。方法2006年2月至2010年4月收治12 例12膝外翻畸形患者，8 例骨關(guān)節(jié)炎和4 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)用人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。根據(jù)X線片比較術(shù)前和術(shù)后膝外翻角度，應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)后切口均一期愈合，無感染，無腓總神經(jīng)麻痹發(fā)生；隨訪6～34個(gè)月，平均19個(gè)月；術(shù)前膝外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°，術(shù)后膝外翻角度4.9°～9.5°，平均(6.4±1.4)°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前HSS評(píng)分為31～63分，平均(38.0±2.7)分，術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為78～89分，平均(84.0±2.9)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論人工全膝關(guān)節(jié)置換是膝關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形的有效治療方法。

全膝關(guān)節(jié)置換；膝外翻畸形；骨關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重度膝骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最為有效的外科治療方式之一，要求達(dá)到精確的截骨和良好的軟組織平衡。相對(duì)于膝內(nèi)翻畸形而言，合并膝關(guān)節(jié)外翻畸形的病例較少，而行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)難度更具有挑戰(zhàn)性[1，2]。本文通過回顧2006年2月至2010年4月湖南省第二人民醫(yī)院收治的12 例12膝外翻畸形行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例，探討全膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形的技術(shù)方法和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例12膝，男3 例，女9 例；左膝5 例，右膝7 例；年齡55～82 歲，平均66.2 歲；骨關(guān)節(jié)炎8 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4 例；病程3～20年，均有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛，壓痛主要位于脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙；屈伸活動(dòng)受限，活動(dòng)度為50°～105°，平均(77.5±3.5)°；術(shù)前HSS評(píng)分為31～63分，平均(38.0±2.7)分。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前常規(guī)拍攝雙下肢負(fù)重位正側(cè)位X線片和屈曲45°髕骨軸位片，測(cè)量股脛角(即股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線夾角)，以正常股脛角外翻5°～10°為正常標(biāo)準(zhǔn)，股脛角大于10°為外翻畸形[3]，術(shù)前股脛角外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，常規(guī)患肢應(yīng)用低壓充氣止血帶，壓力260～300 mm Hg。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注抗生素。手術(shù)均在屈膝位采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，外翻髕骨，保持脛骨充分外旋。如果髕骨周緣骨贅增生明顯致使外翻困難，可以先予以清除骨贅，松解髕骨周緣韌帶，避免強(qiáng)力外翻扭轉(zhuǎn)髕骨導(dǎo)致髕韌帶脛骨止點(diǎn)的撕脫。切除髕上囊、髕下脂肪墊、半月板以及前交叉韌帶，清除股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端內(nèi)側(cè)和外側(cè)的骨贅。

常規(guī)方法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)定位及截骨，脛骨采用髓外定位系統(tǒng)，股骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)。a)脛骨平臺(tái)截骨：一般選用平臺(tái)低點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量和截骨，膝外翻時(shí)脛骨平臺(tái)外側(cè)往往磨損嚴(yán)重，多數(shù)以外側(cè)平臺(tái)最低點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量和截骨。但在少數(shù)脛骨平臺(tái)外側(cè)存在嚴(yán)重缺損，則以內(nèi)側(cè)為基點(diǎn)進(jìn)行截骨；截骨厚度在6～10 mm，平均8 mm。b)股骨髁遠(yuǎn)端截骨：常規(guī)5°～7°外翻截骨，以保證術(shù)后脛股外翻角度的有效矯正，本組4 例膝股脛角外翻超過25°者存在股骨外髁明顯的缺損，以外翻7°進(jìn)行截骨，股骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端截骨不超過8～12 mm。c)綜合考慮脛骨外旋、股骨外側(cè)后髁缺損和髕骨脫位的程度，適當(dāng)增加外旋截骨角，一般應(yīng)用3°～5°外旋截骨，以改善術(shù)后髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。d)髕骨均未進(jìn)行置換，但常規(guī)予以重新修整髕骨使之縮小，減少髕股關(guān)節(jié)接觸面積，髕骨周緣電灼去神經(jīng)化處理。

外側(cè)軟組織松解：在截骨成形后，進(jìn)一步清除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端的外側(cè)及后方骨贅，切除后交叉韌帶。檢查膝外側(cè)間隙，如果在伸直位緊張，則進(jìn)一步選擇性松解膝后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和髂脛束，必要時(shí)在關(guān)節(jié)平面行髂脛束由內(nèi)向外水平網(wǎng)格狀切開松解；如果在屈曲位緊張，則在股骨外上髁選擇性松解膝外側(cè)副韌帶和腘肌腱。根據(jù)屈膝畸形的程度松解相應(yīng)的后關(guān)節(jié)囊，松解時(shí)注意屈曲膝關(guān)節(jié)，緊貼骨膜下剝離后關(guān)節(jié)囊，避免損傷腘窩血管。安裝試模后測(cè)試軟組織平衡情況，應(yīng)該能夠達(dá)到下肢力線正常，膝關(guān)節(jié)完全伸直，內(nèi)外側(cè)張力平衡，否則應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)一步作內(nèi)外側(cè)軟組織平衡或者后方松解，保持伸、屈膝間隙基本相等，伸屈膝時(shí)不出現(xiàn)過松或過緊，必要時(shí)應(yīng)作二次截骨。髕骨均未行置換，應(yīng)用“No Thumb Test”(無拇指試驗(yàn))標(biāo)準(zhǔn)確定髕骨軌跡，如果仍有外側(cè)脫位傾向則行髕外側(cè)支持帶松解，使髕骨軌跡正常。注意盡可能在屈膝外旋脛骨位進(jìn)行軟組織松解，避免腓總神經(jīng)的牽拉損傷。在脛骨平臺(tái)安放以前必須先切除骨贅，暴露真實(shí)的脛骨骨床，以避免發(fā)生脛骨假體的外移。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)保持屈曲位30°～45°，2～3 d拔除傷口引流管后開始逐漸屈伸膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，避免長(zhǎng)時(shí)間過度伸膝活動(dòng)，以免腓總神經(jīng)牽拉所致遲發(fā)型麻痹。術(shù)后1周常規(guī)拍攝雙下肢負(fù)重位正側(cè)位X線片，在工作人員保護(hù)和助行器輔助下下地行走，對(duì)于較重的膝外翻術(shù)后內(nèi)側(cè)副韌帶部位松弛患者，則加以活動(dòng)支具保護(hù)。抗生素常規(guī)應(yīng)用5～7 d。

2 結(jié) 果

術(shù)后切口均一期愈合，無感染，無腓總神經(jīng)麻痹和損傷；隨訪6～34個(gè)月，平均19個(gè)月；術(shù)前膝外翻角度13°～35°，平均(19.8±3.3)°，術(shù)后膝外翻角度4.9°～9.5°，平均(6.4±1.4)°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前HSS評(píng)分為31～63分，平均(38.0±2.7)分，術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為78～89分，平均(84.0±2.9)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為50°～105°，平均(77.5±3.5)°，術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為84°～115°，平均(98.6±3.8)°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前負(fù)重位正側(cè)位X線片示右膝骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重股脛角外翻30°，屈曲攣縮15°畸形

圖2 術(shù)后1周負(fù)重位正側(cè)位X線片顯示股脛角外翻7°，屈曲3°，畸形矯正滿意

3 討 論

膝關(guān)節(jié)罹患骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨破壞自我修復(fù)過程中繼發(fā)骨贅形成并壓迫周圍韌帶，而關(guān)節(jié)表面的磨損和塌陷又致使韌帶短縮。膝內(nèi)翻是骨關(guān)節(jié)炎中最常見的對(duì)線不良畸形，相對(duì)而言，合并膝關(guān)節(jié)外翻畸形則較為少見。以正常股脛角外翻5°～10°為正常標(biāo)準(zhǔn)，股脛角大于10°為外翻畸形[3]。膝關(guān)節(jié)外翻畸形病理常常包括外側(cè)副韌帶、外側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊的攣縮，內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)的松弛和股骨外髁和/或脛骨外側(cè)平臺(tái)的骨質(zhì)缺損，而在矯正畸形術(shù)中術(shù)后又易并發(fā)腓總神經(jīng)的損傷或麻痹[2，4]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎外翻畸形，后交叉韌帶部分?jǐn)伩s病變會(huì)繼發(fā)產(chǎn)生內(nèi)旋限制效應(yīng)，進(jìn)而增加外翻畸形的再發(fā)生概率[5]，而外側(cè)支持帶的緊張又導(dǎo)致髕骨外向半脫位，髕骨軟化和髕股軌跡異常[7]。這些關(guān)節(jié)的復(fù)合病變對(duì)于膝外翻關(guān)節(jié)置換矯形技術(shù)均提出挑戰(zhàn)，有關(guān)手術(shù)入路、術(shù)中截骨成形、軟組織的松解策略以及假體類型的選擇難以形成統(tǒng)一的模式[6，7]。

膝外翻關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路目前基本有兩種，即髕旁內(nèi)側(cè)入路和髕旁外側(cè)入路。髕旁內(nèi)側(cè)入路是經(jīng)典的膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)入路，適合大多數(shù)膝關(guān)節(jié)病變，包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)病變引起的外翻畸形。因?yàn)橄ネ夥兔劰墙Y(jié)節(jié)的相對(duì)外移，使得手術(shù)中髕骨外翻更容易操作，只需要膝關(guān)節(jié)的輕微屈曲即可使膝關(guān)節(jié)得以充分顯露。盡管對(duì)于膝外翻畸形需要由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)進(jìn)入進(jìn)行膝后、外側(cè)的軟組織松解，但充分的顯露便于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的任何操作，即使對(duì)于肥胖患者[8]。髕旁外側(cè)入路最大的優(yōu)點(diǎn)是直接進(jìn)入外側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊和韌帶組織，便于外翻畸形外側(cè)軟組織的松解，沒有直接破壞髕骨內(nèi)側(cè)的血運(yùn)，相對(duì)于髕旁內(nèi)側(cè)入路需要進(jìn)行髕外側(cè)支持帶松解而言，降低了髕骨去血管化壞死的概率。但這種手術(shù)入路使髕骨內(nèi)翻較為困難，往往需要行髕韌帶的充分松解或者脛骨結(jié)節(jié)截骨進(jìn)行充分顯露，增加了髕韌帶松弛和骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[8]。盡管這種入路對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露有限，在假體置換及軟組織松解完成后容易導(dǎo)致外側(cè)結(jié)構(gòu)的缺損及切口閉合困難，但后來有學(xué)者認(rèn)為，由于股四頭肌腱-髕韌帶內(nèi)旋脛骨的作用機(jī)制，對(duì)于嚴(yán)重的固定性膝外翻畸形采用髕旁外側(cè)入路可以更好的顯露后外側(cè)角的攣縮組織以進(jìn)行松解，必要時(shí)采用脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移尚可有效地矯正髕股軌跡異常[9]。本組病例，我們均采用經(jīng)典的髕旁內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，如外翻髕骨困難則可以首先進(jìn)行髕骨周緣骨贅清除，保持脛骨充分外旋可以避免髕韌帶過度扭轉(zhuǎn)而從脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)撕脫，術(shù)中可以達(dá)到充分顯露。由于對(duì)于膝外翻畸形的軟組織松解平衡往往在股骨和脛骨截骨后進(jìn)行，空間得以相對(duì)擴(kuò)大，多數(shù)情況下對(duì)于后外側(cè)角的操作并無困難，可以達(dá)到滿意的軟組織松解。但同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)，2 例膝股脛角外翻大于25°畸形較重的病例，術(shù)中外側(cè)軟組織攣縮較重，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路對(duì)外側(cè)顯露確實(shí)受限，進(jìn)行松解耗時(shí)較長(zhǎng)。我們認(rèn)為，對(duì)于膝外翻畸形較輕的病例，進(jìn)行常規(guī)的髕旁內(nèi)側(cè)手術(shù)入路可以充分顯露，保證關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織的松解和平衡，但對(duì)于固定性外翻畸形較重的病例采用髕旁外側(cè)手術(shù)入路可能更具有優(yōu)越性，對(duì)此我們尚無更多的直接經(jīng)驗(yàn)。

膝關(guān)節(jié)外翻畸形的最常見病因是股骨外髁和/或脛骨外側(cè)平臺(tái)的骨質(zhì)缺損，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中如何正確截骨，維持內(nèi)外側(cè)軟組織平衡是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在[10]。正確的股骨髁截骨通常以股骨內(nèi)外后髁或者髁上軸線為基準(zhǔn)，借助截骨模具得以完成。但在術(shù)中髁上軸線往往難以準(zhǔn)確獲得，如存在股骨外后髁的骨質(zhì)缺損而以后髁軸線為基準(zhǔn)進(jìn)行截骨，將會(huì)導(dǎo)致較大的外側(cè)后髁截骨量，進(jìn)而致使股骨遠(yuǎn)端假體內(nèi)旋和髕骨關(guān)節(jié)面的內(nèi)移、Q角增大以及髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡異常[8]。應(yīng)用相對(duì)穩(wěn)定的股骨髁前后軸線(即AP軸線，為通過前方髕骨滑車切跡最深點(diǎn)和后方股骨髁間連線中點(diǎn)的軸線，幾乎垂直于髁上軸線)則可以達(dá)到正確的股骨外旋截骨角度[11]。而對(duì)于截骨后可能出現(xiàn)的外側(cè)后髁缺損則以骨水泥或者植骨片進(jìn)行填充[2]。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕度的股骨外側(cè)后髁缺損，在屈曲位外翻較輕，髕骨沒有明顯脫位，一般常規(guī)選擇外旋3°進(jìn)行后髁截骨即可；而對(duì)于明顯的股骨外側(cè)后髁缺損，則需要明確股骨髁AP軸線來明確外側(cè)后髁截骨，往往需要增加外旋截骨角，一般以5°外旋截骨可以達(dá)到滿意效果。

軟組織平衡是全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)整體的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，良好的軟組織平衡是TKA取得長(zhǎng)期滿意療效的重要保障。即使較小的冠狀位畸形也需要一定程度的軟組織平衡，而初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的不穩(wěn)定是療效不滿意和早期翻修的重要原因之一[12]?？捎糜谒山獾南リP(guān)節(jié)軟組織支持結(jié)構(gòu)分為靜力性和動(dòng)力性結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)靜力性結(jié)構(gòu)包括外側(cè)副韌帶，動(dòng)力性結(jié)構(gòu)包括腘肌腱和髂脛束。外側(cè)副韌帶為膝關(guān)節(jié)外側(cè)首要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而腘肌腱、髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊為次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。精確的軟組織平衡技術(shù)旨在達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直間隙的對(duì)稱和等距。Krackow[13]和Mihalko[14]有關(guān)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在切除后交叉韌帶后，松解外側(cè)副韌帶可以獲得大約4°的外翻矯形，隨后對(duì)腘肌腱、髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的松解可以獲得大約9°的外翻矯形。但也有學(xué)者認(rèn)為，首先松解外側(cè)副韌帶并不合適，應(yīng)該根據(jù)膝關(guān)節(jié)的不同活動(dòng)角度進(jìn)行軟組織的逐步松解，哪里緊張松解哪里[15]。我們?cè)谛g(shù)中也發(fā)現(xiàn)，如果截骨后膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)在屈曲位和伸直位均緊張，則必須進(jìn)行外側(cè)副韌帶的松解，以保證整個(gè)運(yùn)動(dòng)軌跡的平衡；如果僅在伸直位緊張，則進(jìn)一步選擇性松解膝后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和髂脛束，必要時(shí)在關(guān)節(jié)平面行髂脛束由內(nèi)向外水平網(wǎng)格狀切開松解；如果僅在屈曲位緊張，則在股骨外上髁首先選擇性松解腘肌腱，必要時(shí)松解膝外側(cè)副韌帶的股骨止點(diǎn)。對(duì)于術(shù)前下肢力線良好的病例，外側(cè)副韌帶的功能缺陷往往可由髂脛束的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用所彌補(bǔ)；但膝外翻患者、攣縮的外側(cè)副韌帶及相關(guān)外側(cè)以及后外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)必須通過精確的、選擇性的和逐步的松解以提供適當(dāng)?shù)能浗M織平衡，同時(shí)避免過度松解引起的外側(cè)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)。

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Total Knee Arthroplasty for Patients with Knee of Valgus Deformity

LIU Zhi-yuan，LI Bao- jun，CHAI Zhi-yong，etal

(Department of Orthopedics，Hunan Second People′s Hospital，Clinical Medical College of Hunan University of TCM，Changsha 410007，China)

ObjectiveTo explore techniques and effect of total knee arthroplasty(TKA) for patients with knee of valgus deformity.Methods12 cases with knee of valgus deformity included 8 knees of osteoarthritis in 8 patients and 5 knees of rheumatoid arthritis in 4 patients underwent TKA.X-ray were utilized to evaluate valgus angle and HSS score were applied to evaluate curative effect.ResultsAll patients were followed for 6 to 34(mean，19)months.The tibiofemoral valgus angle were rectified from(19.8±3.3)°(range，13°～35°) preoperatively to(6.4±1.4)°(range，4.9°～9.5°) postoperatively.The HSS score increased from(38.0±2.7)( range，31～63) preoperatively to(84.0±2.9)( range，78～89) postoperatively at last.All cuts had healed，no infection，and no peroneal nerve paralysis.ConclusionTKA is one effective treatment for patients with knee of valgus deformity.

total knee arthroplasty；valgus deformity；osteoarthritis；rheumatoid arthritis

1008-5572(2014)03-0220-04

R687.4+2

：B

2013-07-16

劉志遠(yuǎn)(1962- )，男，主任醫(yī)師，湖南省第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，410007。

*本文通訊作者：李寶軍