屈銘鴻 梁月琴 王崇靜 夏洪穎 李仲昆

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，能在一定程度上解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。基本藥物政策推行成功與否.關(guān)系到一個(gè)國(guó)家的合理用藥水平。我國(guó)是一個(gè)中西醫(yī)并存、中西藥并重的國(guó)家，建立并完善具有中國(guó)特色的基本藥物目錄，是當(dāng)前基本藥物政策的重點(diǎn)[1]。通過(guò)對(duì)我院住院部基本藥物使用情況的統(tǒng)計(jì)分析，可以看出中藥在基本藥物的使用中占據(jù)了重要地位，但是仍然存在一些問(wèn)題，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)2013年本院住院部各科所有藥品的使用情況，包括藥品品種、金額等，并結(jié)合實(shí)際情況作出分析。

2 結(jié)果

住院部基藥平均使用率為12.19%，波動(dòng)范圍不大，見(jiàn)圖1。住院部基藥金額及DDDs排序前5的情況見(jiàn)表1~2。在金額排序中，190種基藥排名在500名以后，46種基藥排名在250~500名，24種基藥排名在50~250名，7種基藥排名在50以前，共267個(gè)，見(jiàn)表3。從金額排序上看31個(gè)基藥占基藥總金額的91.69%，紅花黃色素針、血栓通針、血塞通粉針、參附注射液、燈盞花素粉針、恒古骨傷愈合劑、強(qiáng)力枇杷露、炎琥寧注射液8個(gè)中藥品種12個(gè)品規(guī)占住院部的基藥金額的60.15%。其中紅花黃素針的DDDs達(dá)到了78 325，血栓通針DDDs達(dá)到了22 282，血塞通針DDDs達(dá)到了22 619。金額前250名里屬于基藥的大輸液主要有5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液，金額占基藥金額的19.77%。金額前500名里屬于基藥的抗菌藥物只有頭孢匹胺、頭孢硫脒和頭孢他啶3個(gè)，金額占基藥金額的3.7%。

圖1 住院部基藥使用率

表1 住院部金額排序前5的基本藥物

表2 住院部DDDs排序前5的基本藥物

表3 住院部基本藥物分布情況

3 討論

從本院住院部基藥2013年使用的數(shù)據(jù)中，化學(xué)藥基藥的金額及DDDs排序符合本院的醫(yī)療任務(wù)，為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。昆明大學(xué)附屬延安醫(yī)院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院、全國(guó)先心病介入技術(shù)培訓(xùn)基地、衛(wèi)生部“心臟移植中心”、云南心血管病醫(yī)院，手術(shù)量占全云南省心血管總手術(shù)量的70%以上?；瘜W(xué)藥基藥的DDDs排序位居前列的多巴胺針及呋塞米片均屬于心血管系統(tǒng)疾病的常用藥，因此醫(yī)院的基本藥物使用還是規(guī)范的。

從本院住院部基藥2013年使用的數(shù)據(jù)中，可以看出中藥基藥在基藥的使用中占了很大份額，對(duì)完成基藥指標(biāo)有決定性作用。8個(gè)品種12個(gè)品規(guī)的中藥占住院部的基藥金額的60.15%，并且以注射劑為主，這意味著中藥注射劑的使用頻率較高，其合理性值得探討，此外中藥注射劑因成分復(fù)雜，容易引起不良反應(yīng)，在使用時(shí)應(yīng)特別注意，應(yīng)避免為了完成基藥指標(biāo)而超說(shuō)明書(shū)用藥。中藥注射劑列入基本藥物目可能會(huì)產(chǎn)生一些弊端，首先一個(gè)品種可以由多家廠(chǎng)家生產(chǎn)，如柴胡注射劑就有上百家生產(chǎn)，質(zhì)量參差不齊，有可能導(dǎo)致生產(chǎn)廠(chǎng)家的不良競(jìng)爭(zhēng)。其次，由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員使用中藥注射劑經(jīng)驗(yàn)不足，如果對(duì)這些醫(yī)生的中藥使用培訓(xùn)不到位，中藥使用的盲目性會(huì)增多，而中藥注射劑的使用風(fēng)險(xiǎn)就更大，尤其是西醫(yī)如果不能科學(xué)合理使用中藥注射劑，直接結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致中藥注射劑的濫用及增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，危及患者的治療安全。合理使用中藥注射劑已經(jīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[2-7]。

《國(guó)家基本藥物目錄》遴選原則是防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、基本保障、中西藥并重。2009版人選藥物共307種，其中化學(xué)藥品和生物制品共205個(gè)品種；中成藥共102個(gè)品種，包括8種中藥注射液，即參麥注射液、柴胡注射液、丹參注射液、生脈注射液、清開(kāi)靈注射液、血塞通注射液、注射用血塞通（凍干）、血栓通注射液、注射用血栓通（凍干）和脈絡(luò)寧注射液。而這些中藥注射劑存在醫(yī)藥企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)、產(chǎn)品較多，市場(chǎng)集中度不均衡，藥品規(guī)格繁多，存在較多不良反應(yīng)等一系列問(wèn)題[8]。中藥注射劑的基礎(chǔ)物質(zhì)研究工作，是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提高研究的基礎(chǔ)和先導(dǎo)，當(dāng)前我國(guó)中藥注射液基礎(chǔ)物質(zhì)研究缺乏系統(tǒng)性，不全面。如中藥材及制劑中的主要成分、各成分含量、命名、結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、分離與提純方法等，尚未見(jiàn)系統(tǒng)、全面研究，并公開(kāi)發(fā)布權(quán)威研究報(bào)告。也沒(méi)有針對(duì)某一個(gè)品種及其所含主要成分單體開(kāi)展系統(tǒng)藥理、毒理研究及安全性評(píng)價(jià)工作[9]。

近年隨著中藥注射劑ADR報(bào)告日益增多，衛(wèi)生部和SFDA也加大懲戒力度，屢次叫停中藥注射劑。從2006年6月暫停魚(yú)腥草注射液的銷(xiāo)售使用后，又先后叫停刺五加、雙黃連和茵梔黃等注射液，并修改蓮必治、穿琥寧等中藥注射劑的說(shuō)明書(shū)。但僅靠懲戒無(wú)法解決根本問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行再評(píng)價(jià)迫在眉睫。再評(píng)價(jià)工作要求企業(yè)根據(jù)國(guó)家制定的標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)中藥注射劑生產(chǎn)、臨床使用、ADR監(jiān)測(cè)和藥品說(shuō)明書(shū)等進(jìn)行全面自查，并對(duì)照國(guó)家藥監(jiān)局組織制定的《中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)基本技術(shù)要求》主動(dòng)開(kāi)展研究工作，包括藥學(xué)研究、非臨床研究和臨床研究；同時(shí)藥監(jiān)局要加強(qiáng)組織、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，提高和發(fā)布中藥注射劑國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。但中藥注射劑再評(píng)價(jià)是一個(gè)系統(tǒng)工程，不僅限于安全性監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，還應(yīng)借鑒國(guó)際西藥（尤其是生物制劑等）再評(píng)價(jià)和政策制定及管理運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中藥注射劑特點(diǎn)，利用多學(xué)科方法、跨部門(mén)合作，綜合評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)-成本-效果，循證制定各種評(píng)價(jià)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)方法，建立和完善中藥注射劑再評(píng)價(jià)制度[10]。

從數(shù)據(jù)中筆者看到31個(gè)基藥占了住院部基藥金額的91.69%，表明這些藥在基藥的使用金額上占了絕對(duì)比例，而其他236個(gè)基藥的使用金額僅為8.31%，表面上雖然基藥的品規(guī)及金額比都達(dá)到了國(guó)家要求，但是因品種的高度集中，患者因基藥政策得到的優(yōu)惠并未完全落實(shí)。由于許多基藥的價(jià)格較低，就算醫(yī)生都合理地選擇了基藥，也無(wú)法達(dá)到基藥的金額要求，因此相關(guān)部門(mén)能否考慮降低基藥的金額使用率，增加某些更科學(xué)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，制定更合理的基本藥物目錄。避免醫(yī)生為了完成指標(biāo)而增加價(jià)格較高的基藥的使用率，特別是增加質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有待提高的中藥注射劑的使用，造成新的不合理用藥，違背了國(guó)家基本藥物制度制定的初衷。另外適合用于兒童的基本藥物也十分稀少，基本不能滿(mǎn)足臨床治療的需要。以上這些問(wèn)題已經(jīng)引起不少業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注[11-15]。

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