龔燕虹 陳靜蕊 蔣繼焦 李偉明

目前哮喘已經(jīng)成為兒童最常見的慢性肺部疾病。兒童哮喘我國發(fā)病率約3%，歐美約1.5%~5.1%，澳大利亞約5.4%~7.4%，均為各國兒童肺部非感染性疾病的首位[1-2]。且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[3-4]。兒童哮喘的反復(fù)發(fā)作，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)和生活造成了嚴(yán)重的影響，也對(duì)患兒家長造成一定的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。在對(duì)兒童哮喘進(jìn)行積極常規(guī)治療和護(hù)理的同時(shí)，醫(yī)護(hù)專家逐漸意識(shí)到對(duì)患兒及其父母進(jìn)行健康教育的重要性。有護(hù)理專家認(rèn)為開展患兒及家長的健康教育為藥物治療手段以外防治哮喘的一項(xiàng)重要干預(yù)措施[6]。也有專家認(rèn)為由于兒童年齡及哮喘疾病的特殊性，可不進(jìn)行健康教育，從而減少護(hù)士工作量，提高護(hù)士工作效率。基于此現(xiàn)狀，本文采用Meta分析對(duì)有關(guān)“健康教育干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響”這一問題的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial， RCT）研究進(jìn)行綜合分析，探討健康教育對(duì)于兒童哮喘的影響，以進(jìn)一步明確教育干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效的影響是否顯著。為臨床健康教育護(hù)理兒童哮喘提供有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 文獻(xiàn)檢索為電子檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括CNKI中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、Google Scholar等數(shù)據(jù)庫。中文關(guān)鍵詞為：“哮喘”；“兒童”、“少兒”、“患兒”；“健康教育”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進(jìn)行綜合檢索。再篩選出提及“隨機(jī)對(duì)照”、“隨機(jī)分組”的文獻(xiàn)。檢索日期截止到2014年7月6日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為0~18歲的兒童哮喘患者。（2）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），包括半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，教育組與對(duì)照組基本情況不存在差異。（3）干預(yù)措施：健康教育組和對(duì)照組均接受常規(guī)的治療和護(hù)理，教育組在此基礎(chǔ)上加入健康教育（健康教育形式不限）。對(duì)照組未進(jìn)行健康教育。（4）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從住院次數(shù)、急診次數(shù)、急性發(fā)作次數(shù)、住院天數(shù)、最大呼氣流速（PEF）值、PEF預(yù)計(jì)值%、用藥依從性、臨床總有效率、復(fù)發(fā)率等方面就教育干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效的影響進(jìn)行判定。（5）在國內(nèi)外專業(yè)雜志上公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)未設(shè)對(duì)照組；（2）文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)（如樣本資料交代不清或不全等）；（3）教育組實(shí)施規(guī)范治療和健康教育，而對(duì)照組未實(shí)施規(guī)范治療；（4）統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；（5）文摘、綜述、述評(píng)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2 研究方法

2.1 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表格由兩位研究者獨(dú)立對(duì)每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)，如有分歧，通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)法[1]，RCTs為1~5分。隨機(jī)方法：（1）未描述，0分；（2）只描述為隨機(jī)，未描述具體方法，1分；（3）合理的隨機(jī)方法，2分。盲法：（1）未說明，0分；（2）只說明為盲法，無具體方法，1分；（3）有合理的盲法，2分。退出或失訪：（1）未描述，0分；（2）有描述，1分。1或2分的實(shí)驗(yàn)研究被視為低質(zhì)量研究，3~5分為高質(zhì)量研究，只納入Jadad 評(píng)分≥1分的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 4.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR），計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）為療效分析統(tǒng)計(jì)量。各效應(yīng)量均以95%的可信區(qū)間（CI）表示。發(fā)表性偏倚的檢測(cè)采用“漏斗圖”（funnel plot）進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

3.1 納入研究的特點(diǎn)和質(zhì)量評(píng)價(jià) 初檢共獲得78篇健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效的療效影響隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的文獻(xiàn)，通過閱讀篩選，共獲得文獻(xiàn)16篇中文文獻(xiàn)。均在西醫(yī)常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合健康教育；診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，療效判定標(biāo)準(zhǔn)的描述基本一致。這16篇文獻(xiàn)試驗(yàn)只有2篇介紹隨機(jī)分配方法，其他文獻(xiàn)隨機(jī)方法不清楚，隱藏均未描述。所有文獻(xiàn)未提及是否實(shí)施了盲法、無失訪和退出病例。16篇文獻(xiàn)基線的可比性均較好。納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低。見表1。

3.2 住院次數(shù) 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者住院次數(shù)比較Meta分析結(jié)果見圖1。6項(xiàng)研究報(bào)道了將“住院次數(shù)”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn) 字2=88.83，P<0.01，表明研究間具有異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effects Model）。假設(shè)檢驗(yàn)Z=8.95，P<0.00001，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并WMD值-0.98，95%置信區(qū)間（CI）為[-1.19，-0.76]，結(jié)果表明健康教育組在住院次數(shù)上與常規(guī)治療組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。健康教育有助于減少小兒哮喘患者的住院次數(shù)。

表1 納入文獻(xiàn)的臨床特征

圖1 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者住院次數(shù)比較Meta分析

圖2 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者急診次數(shù)比較Meta分析

3.3 急診次數(shù) 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者急診次數(shù)比較Meta分析結(jié)果見圖2。6項(xiàng)研究報(bào)道了將“急診次數(shù)”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn) 字2=315.05，P<0.01，表明研究間具有異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effects Model）。假設(shè)檢驗(yàn)Z=5.16，P<0.00001，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并WMD值-1.08，95%置信區(qū)間（CI）為[-1.50，-0.67]，結(jié)果表明健康教育組在急診次數(shù)上與常規(guī)治療組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。健康教育有助于減少小兒哮喘患者的急診次數(shù)。

3.4 急性發(fā)作次數(shù) 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較Meta分析結(jié)果見圖3。7項(xiàng)研究報(bào)道了將“急性發(fā)作次數(shù)”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn) 字2=192.66，P<0.01，表明研究間具有異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effects Model）。假設(shè)檢驗(yàn)Z=5.05，P<0.00001，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并WMD值-2.15，95%置信區(qū)間（CI）為[-2.99，-1.32]，結(jié)果表明健康教育組在急性發(fā)作次數(shù)上與常規(guī)治療組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。健康教育有助于減少小兒哮喘患者的急性發(fā)作次數(shù)。

圖3 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者急診次數(shù)比較Meta分析

3.5 住院天數(shù)比較 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者住院天數(shù)比較Meta分析結(jié)果見圖4。2項(xiàng)研究報(bào)道了將“住院天數(shù)”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn) 字2=91.73，P<0.01，表明研究間具有異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effects Model）。假設(shè)檢驗(yàn)Z=1.19，P>0.05，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明健康教育組在住院天數(shù)上與常規(guī)治療組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖4 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者住院天數(shù)比較Meta分析

3.6 健康教育組與對(duì)照組最大呼氣流速（PEF）比較 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者最大呼氣流速（PEF）比較Meta分析結(jié)果見圖5~6。2項(xiàng)研究報(bào)道了將“兒童哮喘患者最大呼氣流速（PEF）”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn) 字2=189.91，P<0.01，表明研究間具有異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模 型（Random Effects Model）。 假 設(shè) 檢 驗(yàn) Z=1.86，P>0.05，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明健康教育組在最大呼氣流速上與常規(guī)治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2項(xiàng)研究報(bào)道了將“兒童哮喘患者最大呼氣流速（PEF）占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值百分比”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn) 字2=0.00，P>0.05，表明研究間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。假設(shè)檢驗(yàn)Z=50.94，P<0.01，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并WMD值11.93，95%置信區(qū)間（CI）為[11.47，12.39]，說明健康教育有助于增加小兒哮喘患者最大呼氣流速（PEF）占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值百分比。

圖5 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者最大呼氣流速（PEF）比較Meta分析

圖6 兩組兒童哮喘患者PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值百分比比較Meta分析

3.7 用藥依從性比較 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者用藥依從性比較Meta分析結(jié)果見圖7。3項(xiàng)研究報(bào)道了將“用藥依從性”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn) 字2=3.08，P>0.05，表明研究間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。假設(shè)檢驗(yàn)Z=4.74，P<0.01，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并OR值4.02，95%置信區(qū)間（CI）為[2.26，

7.16]，結(jié)果表明健康教育組在用藥依從性上與常規(guī)治療組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。健康教育有助于增加小兒哮喘患者的用藥依從性。

3.8 臨床總有效率比較 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者臨床總有效率比較Meta分析結(jié)果見圖8。7項(xiàng)研究報(bào)道了將“臨床總有效率”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。療效判定標(biāo)本基本相同。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)字2=0.63，P>0.05，表明研究間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。假設(shè)檢驗(yàn)Z=8.19，P<0.01，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并OR值6.34，95%置信區(qū)間（CI）為[4.08，9.86]，結(jié)果表明健康教育組在臨床總有效率上與常規(guī)治療組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。健康教育有助于增加小兒哮喘患者的臨床總有效率。漏斗圖顯示所納入文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚（圖略）。

圖7 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者用藥依從性比較Meta分析

圖8 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者臨床總有效率比較Meta分析

3.9 復(fù)發(fā)率 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者復(fù)發(fā)率比較Meta分析結(jié)果見圖9。3項(xiàng)研究報(bào)道了將“復(fù)發(fā)率”作為健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效影響的判斷指標(biāo)。對(duì)上述項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)字2=2.77，P>0.05，表明研究間具有同質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。假設(shè)檢驗(yàn)Z=7.93，P<0.01，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并OR值0.08，95%置信區(qū)間（CI）為[0.05，0.15]，結(jié)果表明健康教育組兒童哮喘患者哮喘復(fù)發(fā)率與常規(guī)治療組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。健康教育有助于減少小兒哮喘患者的哮喘復(fù)發(fā)率。

圖9 健康教育組與對(duì)照組的兒童哮喘患者復(fù)發(fā)率比較Meta分析

4 討論

在對(duì)兒童哮喘實(shí)施常規(guī)治療的同時(shí)，對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康教育是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)專家所提倡的。本文通過計(jì)算機(jī)全面檢索健康教育護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的中文文獻(xiàn)，應(yīng)用采用 RevMan4.2軟件進(jìn)行Meta分析來評(píng)價(jià)教育干預(yù)對(duì)兒童哮喘療效的影響。Meta分析是指用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集的具有相同研究目標(biāo)但又各自獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行總體效應(yīng)評(píng)價(jià)，以提供量化的平均效果來回答研究的問題。可以有效利用現(xiàn)有的隨機(jī)分組（RCT）資料的統(tǒng)計(jì)處理方法。本研究結(jié)果顯示，健康教育護(hù)理干預(yù)組與常規(guī)治療組相比，在住院次數(shù)、急診次數(shù)、急性發(fā)作次數(shù)、最大呼氣流速（PEF）值、PEF預(yù)計(jì)值%、用藥依從性、臨床總有效率、復(fù)發(fā)率方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而住院天數(shù)、最大呼氣流速（PEF）教育干預(yù)組與常規(guī)治療組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明針對(duì)患有哮喘的兒童或家長采取常規(guī)治療外的健康教育干預(yù)，對(duì)患兒治療效果的改善起到了一定的積極作用。

雖然Meta分析有它科學(xué)、合理的一面，但也存在著不少局限與問題。Meta分析屬于描述性二次分析，存在混雜偏倚、文獻(xiàn)報(bào)道偏倚以及分析方法本身的一些缺點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)科研中應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)和合理應(yīng)用Meta分析[23]。本研究只檢索了CNKI中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、Google Scholar數(shù)據(jù)庫。未檢索外文數(shù)據(jù)庫，對(duì)于健康教育是否產(chǎn)生地區(qū)之間的差異尚未可知，故其結(jié)果可能會(huì)存在地域差異。納入的16篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)所采用的數(shù)據(jù)不盡相同，有百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、95%可信區(qū)間。而對(duì)于計(jì)量資料Meta分析時(shí)應(yīng)用的是均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。由于某些數(shù)據(jù)無法進(jìn)行合并，導(dǎo)致本研究在某些指標(biāo)的研究上所納入的研究數(shù)目較少。各個(gè)組所采用的健康教育方法也不盡統(tǒng)一，各文獻(xiàn)間可能具有異質(zhì)性，這也對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響。在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，由于納入研究試驗(yàn)的質(zhì)量偏低，僅有2篇RCT試驗(yàn)對(duì)分類隱藏方法做了簡(jiǎn)單描述，所有對(duì)盲法，退出與失訪均未描述。所有納入所有文獻(xiàn)對(duì)基線情況包括性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行了對(duì)比分析，治療組和對(duì)照組基線情況一致，具有可比性，但均未描述具體的統(tǒng)計(jì)分析方法。所有文獻(xiàn)均無樣本含量的估算；由于部分陰性結(jié)果可能未進(jìn)行報(bào)道，這在一定程度限制了資料的全面性和可靠性。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明健康教育對(duì)患兒哮喘治療效果的改善起到了一定的積極作用。，雖然目前臨床資料證明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于上述問題的存在，下定結(jié)論仍需謹(jǐn)慎，還應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，以提供更具說服力的證據(jù)。

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