張肅，姚斌

（1.沈陽體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)生理生化教研室，遼寧 沈陽 110102；2.遼寧省金秋醫(yī)院 康復(fù)科，遼寧 沈陽 110015）

替羅非班治療圍介入術(shù)期高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征的效果研究

張肅1，姚斌2

（1.沈陽體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)生理生化教研室，遼寧 沈陽 110102；2.遼寧省金秋醫(yī)院 康復(fù)科，遼寧 沈陽 110015）

目的探討替羅非班治療圍介入術(shù)期高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation of acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的效果。方法隨機(jī)選取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE ACS患者為研究對(duì)象，分成2組。對(duì)照組予以常規(guī)的阿司匹林、氯吡格雷抗凝，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用替羅非班治療。觀察2組治療后在心血管不良事件、心肌梗塞溶栓（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)、并發(fā)癥上的差異。結(jié)果2組在主要心血管不良事件血管遠(yuǎn)端堵塞、術(shù)中無返流、再發(fā)心肌梗死及心絞痛和PCI后的TIMI血流分級(jí)中的2級(jí)、3級(jí)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在出血并發(fā)癥、PCI前的TIMI血流分級(jí)和PCI后的TIMI血流分級(jí)0級(jí)和1級(jí)上比較無顯著差異性。結(jié)論圍介入術(shù)期應(yīng)用替羅非班治療高危NSTE-ACS安全有效，可改善TIMI血流，增加組織灌注，降低術(shù)后并發(fā)癥。

急性冠脈綜合征；圍介入術(shù)期；替羅非班；臨床效果

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE-ACS患者為研究對(duì)象，獲得患者知情同意，且研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。高危NSTE-ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第七版《外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入的對(duì)象符合以下標(biāo)準(zhǔn)［2］：靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作的心絞痛，心肌標(biāo)志物水平升高，患者為28～80歲，同意自費(fèi)應(yīng)用替羅非班。排除的標(biāo)準(zhǔn)為急性非ST段抬高型心肌梗死，存在抗凝禁忌癥如重度貧血，凝血功能異常等情況。2組患者在性別、年齡等方面上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組予以圍介入期常規(guī)的治療方法，如術(shù)前完善相關(guān)檢查，予以阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等抗凝治療，按照相關(guān)的手術(shù)準(zhǔn)入制度進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)前應(yīng)用替羅非班（內(nèi)蒙古康源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20070072）10μg／kg，在3 min時(shí)靜脈注射，術(shù)中0.15μg／kg維持泵入，術(shù)后以術(shù)中同樣的劑量維持泵入，持續(xù)1d后拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 參考有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)［3］從以下3方面進(jìn)行效果評(píng)定：①心肌梗塞溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)，共4級(jí)。3級(jí)為組織完全灌注，即造影劑迅速充盈血管床，血流達(dá)到遠(yuǎn)端血管的速度和血流速度一致，造影劑排空正常；2級(jí)為組織部分灌注，指的是造影劑在遠(yuǎn)端血管床顯影，但在狹窄段速度放緩，且有排空情況出現(xiàn)；1級(jí)為少量灌注，造影劑通暢，但不能使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床充分顯影；0級(jí)為無灌注，造影劑無法通過。②并發(fā)癥情況，主要是出血并發(fā)癥和心血管不良事件。其中血小板減少為血小板術(shù)后低于10×109／L，輕度出血為術(shù)后血紅蛋白下降在30～50 g／L以下或者出現(xiàn)肉眼血尿、消化道出血等，而嚴(yán)重出血?jiǎng)t為血紅蛋白下降超過50 g／L或顱內(nèi)有出血。心血管不良事件，主要是術(shù)中無復(fù)流、血管無遠(yuǎn)端損傷，心包填塞，術(shù)后無心絞痛等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組的一般資料情況見表1，2組患者在性別、年齡等方面上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in two groups

2.2 2組患者在進(jìn)行PCI治療前后的TIMI血流情況 2組患者在PCI前TIMI血流所有分級(jí)和PCI后TIMI血流分級(jí)的0級(jí)、1級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PCI后TIMI在血流分級(jí)的2級(jí)、3級(jí)上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 2組患者在進(jìn)行PCI治療前后在TIMI血流情況比較［n（%）］Tab.2 Comparison of TIMI flow grades before and after PCI treatment in two groups［n（%）］

2.2 2組在不良心血管事件和并發(fā)癥發(fā)生率情況 2組患者在出血并發(fā)癥上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在主要心血管不良事件上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 2組在不良心血管事件和并發(fā)癥發(fā)生率情況比較［n（%）］Tab.3 Comparison of adverse cardiovascular events and complication rates in both groups［n（%）］

3 討論

NSTE-ACS是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)改變，常常表現(xiàn)為表面血小板聚集、血小板脫落等情況，這些因素促使局部心肌組織血流灌注明顯下降，造成心肌缺血加重，其中血小板血栓形成是其中的關(guān)鍵因素［4］。所以在臨床上抗血小板聚集是治療NSTE-ACS的基礎(chǔ)。

國內(nèi)晉輝等［5］研究指出，常規(guī)的抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等，在臨床治療NSTE-ACS上有一定的效果，但仍有不少患者會(huì)出現(xiàn)心源性猝死、心力衰竭、心肌梗死等情況。劉弢等［6］對(duì)130例NSTE-ACS患者進(jìn)行抗血小板聚集治療，但是有5例出現(xiàn)了死亡，尸檢死于心力衰竭。李章偉等［7］稱對(duì)于高危的NSTE-ACS，早期手術(shù)治療是提高預(yù)后，延長生命的關(guān)鍵，其認(rèn)為危險(xiǎn)分層越高則應(yīng)盡早進(jìn)行PCI。但是在進(jìn)行PCI手術(shù)時(shí)由于該手術(shù)會(huì)損傷血管內(nèi)皮，暴露內(nèi)皮下膠原，促進(jìn)血小板黏附聚集，而這在很大程度上又促使血栓脫落，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性。所以，在圍介入期，抗血小板聚集顯得至關(guān)重要。

血栓形成的關(guān)鍵是纖維蛋白原和血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合，卓鳳巧等［8］稱阻斷血栓形成的關(guān)鍵是要阻斷血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。替羅非班作為一種非肽類GPⅡb／Ⅲa拮抗劑，能在很大程度上阻斷纖維蛋白原和血小板GPⅡb／Ⅲa受體結(jié)合，進(jìn)而阻斷血小板的交聯(lián)和聚集，抑制NSTEACS的進(jìn)展；還能在很大程度上降低血栓形成和脫落，無復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞和猝死等風(fēng)險(xiǎn)。田長明與李樹仙［9］通過對(duì)41例NSTEACS患者運(yùn)用替羅非班治療后，發(fā)現(xiàn)在心血管不良事件上的發(fā)生率明顯低于常規(guī)的阿司匹林組，替羅非班組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.53%，而常規(guī)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.85%，且手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)后出血量多，其中有1例患者因?yàn)榇罅砍鲅俅问中g(shù)治療。這點(diǎn)在本次研究中體現(xiàn)的也很充分，運(yùn)用替羅非班后未出現(xiàn)血管遠(yuǎn)端堵塞、再發(fā)心絞痛，且術(shù)中無返流僅為2.22%，再發(fā)心肌梗死僅為4.44%。但是值得一提的是，在出血并發(fā)癥上2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明了阿司匹林、氯吡格雷等對(duì)于新鮮血栓的溶解力好，可在很大程度上減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓的形成，有助于術(shù)后血流恢復(fù)，改善心肌微循環(huán)和左心室功能。

另外，劉賢銘等［10］稱，對(duì)于替羅非班僅僅是在高危的NSTE-ACS患者中有較好的臨床效果，而在低危的NSTE-ACS患者中益處并不明顯，且早期應(yīng)用替羅非班比晚期應(yīng)用替羅非班在TIMI血流上改善的更加顯著，術(shù)后肌鈣蛋白升高幅度也更加明顯，我們推斷可能是早期使用替羅非班后能很好的改善圍介入期心肌組織水平的灌注力，減少心肌損傷。這與楊新春等［11-13］國內(nèi)學(xué)者和Valqimiqli等［14-15］國外學(xué)者的研究結(jié)論一致?？傊?，替羅非班是一種療效確切的安全性高的抗血小板藥物，對(duì)于高危NSTE-ACS患者能改善PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)，降低心血管不良事件，是圍介入期良好的抗血小板藥物，但是在應(yīng)用劑量等方面仍要深入研究。

［1］盧云飛.替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征78例的臨床研究［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（5）：82-85.

［2］黃繼俠，蘇振琪，袁爭百，等.鹽酸替羅非班在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（26）：8-9.

［3］肖廣貴，阿力木江.小劑量鹽酸替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征療效和安全性觀察［J］.武警醫(yī)學(xué)，2011，22（8）：704-705.

［4］張健，石宇杰，崔俊玉，等.鹽酸替羅非班治療非ST段抬高急性冠脈綜合征的臨床療效［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（1）：18-19.

［5］晉輝，薛永華.半量替羅非班并冠脈介入治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床療效及安全性觀察［J］.中外醫(yī)療，2013，32（9）：105，107.

［6］劉弢，謝英，周玉杰，等.替羅非班應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者近期臨床預(yù)后的影響［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，34（2）：131-134.

［7］李章偉，韓笑，鄭琳，等.替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床觀察［J］.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25（9）：84-85.

［8］卓鳳巧，王文遠(yuǎn)，安素才，等.替羅非班治療急性冠脈綜合征療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，46（32）：9-10，29.

［9］田長明，李樹仙.替羅非班對(duì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（17）：20-22.

［10］劉賢銘，夏碧樺，冉群釵，等.國產(chǎn)替羅非班在非ST段抬高型急性冠脈綜合征急診PCI術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)療前沿，2013（10）：2-3.

［11］楊新春，徐立，王樂豐，等.國產(chǎn)替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者急診介入治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注影響的研究［J］.中國循環(huán)雜志，2006，21（1）：4-7.

［12］何文凱，李明琰，邢曉雯，等.替羅非班不同給藥方式對(duì)急性心肌梗死患者 PCI預(yù)后的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（17）：2936-2939.

［13］蔡林，于翔，盧成志.老年急性心肌梗死患者介入治療聯(lián)合替羅非班的療效及安全性研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（14）：2579-2580.

［14］ValqimiqliM，Percoco C，Malaqutti P，et al.Tirofiban and sirolimuseluting stent vs abciximab and bare-metal stent for acute myocardial infarction：a randomized trial［J］.JAMA，2005，293（17）：2109-2117.

［15］Niccoli G，Kharbanda RK，Crea F，et al.No-reflow：again prevention is better than treatment［J］.Eur Heart J，2010，31（20）：2449-2455.

（編校：吳茜）

Clinical study of tirofiban in treatment of high-risk non-ST elevation acute coronary syndrome around perioperative period intervention

ZHANG Su1，YAO Bin2

（1.Teaching and Research Department of Biochemistry and Exercise Physiology，Shenyang Sport University，Shenyang 110102，China；2.Department of Rehabilitation，Jinqiu Hospital in Liaoning Province，Shenyang，110015，China）

ObjectiveTo explore the clinicalefficacy of tirofiban in treatmentof patientswith high-risk non-ST-segmentelevation of acute coronary syndrome（NSTE ACS），in order to improve the levelof treatmenteffect.Methods90 caseswith high-risk NSTEACS from January 2011 to April2013 were random ly divided into control group and observation group.The control group were received treatments of conventional aspirin，clopidogrel，anticoagulation，coronary angiography（CAG）and percutaneous coronary intervention（PCI），while the observation group were added tirofiban therapy an the basis of control group.After the treatment，the differences of cardiovascular adverse events，thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）flow grade and complications in both two group were observed and compared.ResultsThere were significant differences in major adverse cardiovascular events in the distal vascular blockage，surgery without reflux，recurrent angina and myocardial infarction and post-PCITIMI flow grade 2 and 3（P＜0.05），but not in bleeding complications，TIMI flow grade 0 and 1 before and after PCI treatment.ConclusionTirofiban is safe and effective in treatment of high-risk NSTE ACS in interventional procedures.It can improve TIMI flow，increase tissue perfusion and reduce postoperative complications.

acute coronary syndrome；circumference of interventional procedures；tirofiban；clinical effects

R541.4

A

1005－1678（2014）03－0105－03

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation of acute coronary syndrome，NSTE-ACS）在臨床上包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，目前對(duì)于高危的NSTE-ACS，早期的抗凝和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）能取得較好的臨床效果。有研究［1］指出，在圍手術(shù)期，雖然常規(guī)的阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等聯(lián)合應(yīng)用抗血小板治療效果明顯，但是應(yīng)用替羅非班后在圍手術(shù)期能降低預(yù)后并發(fā)癥，增加組織灌注等作用。本研究采用替羅非班治療圍介入期高危NSTEACS患者，以觀察其對(duì)于臨床效果的影響。

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2013231001）

張肅，男，副教授，研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，E-mail：zhangsu201310＠163.com。