金福英(北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，北京 密云 101500)

·臨床護(hù)理研究·

對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理的實(shí)用性研究

金福英(北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，北京 密云 101500)

腦血管意外；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.038

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，其發(fā)生率為51%～73%[1]。吞咽障礙可造成患者飲水嗆咳、吞咽困難、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，也可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。因此，對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，可明顯改善患者吞咽功能，對(duì)減少并發(fā)癥具有十分重要的意義。筆者對(duì)30例卒中后伴吞咽障礙的患者實(shí)施了康復(fù)護(hù)理，并與僅采用基礎(chǔ)護(hù)理的卒中后伴吞咽障礙的30例患者進(jìn)行對(duì)照觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年8月—2011年8月我院收治的初次發(fā)病的腦卒中患者60例，均經(jīng)臨床及頭顱CT確診，并符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)過洼田飲水試驗(yàn)篩選均伴有不同程度的吞咽障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組30例，男性16例，女性14例，年齡40～76歲，平均(52.3±10.8)歲，其中腦出血13例，腦梗死17例；對(duì)照組30例，男性18例，女性12例，年齡36～78歲，平均(53.6±11.2)歲，其中腦出血15例，腦梗死15例。2組性別、年齡、吞咽能力分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 吞咽功能篩查：參照洼田飲水試驗(yàn)[3]判斷吞咽障礙程度。正常，5s內(nèi)將30mL溫水1 次咽下，無嗆咳，可正常攝食吞咽障礙；輕度吞咽障礙，5s內(nèi)1次飲完，有嗆咳，有吞咽障礙，但完全能經(jīng)口攝食；中度吞咽障礙，5～10s內(nèi)分若干次飲完，有嗆咳，能部分經(jīng)口攝食，但不能維持營養(yǎng)；重度吞咽障礙，10s 內(nèi)不能將水飲完，多次發(fā)生嗆咳，完全不能經(jīng)口攝食。吞咽功能的篩查由經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員在腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前完成(在入院24h內(nèi)進(jìn)行)[4]。

1.3 康復(fù)護(hù)理方法：2組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及一般護(hù)理。對(duì)照組進(jìn)行心理護(hù)理及臨床基礎(chǔ)護(hù)理，并由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行簡單的吞咽功能訓(xùn)練，指導(dǎo)進(jìn)食體位、食物性狀及出現(xiàn)嗆咳的處理方法?？祻?fù)組是在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀無進(jìn)展24h后、在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者吞咽障礙輕重進(jìn)行針對(duì)性吞咽訓(xùn)練及護(hù)理。

1.3.1 心理護(hù)理：卒中后吞咽障礙患者同時(shí)伴有多種障礙并存，且受嗆咳、誤吸的影響，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等恐懼心理，甚至有些患者拒絕進(jìn)食，不配合治療，因此，建立良好的護(hù)患關(guān)系是心理康復(fù)的第一步。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)注重安慰和疏導(dǎo)工作，對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)疾病的知識(shí)宣教，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病，配合治療，讓其有積極、放松的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2 吞咽肌功能訓(xùn)練及護(hù)理：(1)重度吞咽障礙，不能經(jīng)口進(jìn)食，為防止吸入性肺炎和保證患者的生理需要，按鼻飼護(hù)理常規(guī)給予鼻飼進(jìn)食，可選擇牛奶、雞湯、魚湯等，每次200～400mL，溫度38～40℃為宜，每天4～6次。在鼻飼期間，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，當(dāng)進(jìn)食量恢復(fù)生理需要量一半以上、連續(xù)2d無嗆咳時(shí)，可拔除胃管，避免長期鼻飼所致吞咽、咀嚼系統(tǒng)的廢用性萎縮。不具備拔管條件的患者每周更換胃管1次。平時(shí)訓(xùn)練患者做空吞咽動(dòng)作?；就瓿赏萄蔬^程者應(yīng)盡早拔除胃管，進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。(2)中度吞咽障礙，針對(duì)不同的吞咽肌群，分別進(jìn)行功能訓(xùn)練。①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)士用冷藏后的紗布數(shù)塊，將其舌頭包住，進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，也可讓患者張口，用涼紗布按摩舌體，增加舌面的感覺。②頰肌、喉部、咽部的內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，做鼓腮、吹氣、吸吮、深呼吸等訓(xùn)練。③下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，輕輕拖住其下頜，讓患者張口閉口，下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)，咬動(dòng)牙齒等。④舌吞咽反射訓(xùn)練，用手指上下按摩甲狀軟骨及下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)及舌的運(yùn)動(dòng)。以上訓(xùn)練每日2次，每次15～20min。⑤咽部冷刺激及空吞咽，棉棒用冰凍的清水或生理鹽水，直接刺激患者軟腭、舌根、腭弓、咽后壁等部位后，囑患者進(jìn)行空吞咽。訓(xùn)練患者用鼻深吸氣。每日三餐前進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，有利于患者形成條件反射。(3)輕度吞咽障礙，(攝食訓(xùn)練)輕、中、重度吞咽障礙的患者，經(jīng)過吞咽肌功能訓(xùn)練有一定的吞咽能力后，方可進(jìn)行攝食訓(xùn)練。①進(jìn)食的體位，半臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，患肩用枕墊起，這有利于口腔障礙患者食團(tuán)向咽部運(yùn)送。坐位，患者生命體征平穩(wěn)，坐起時(shí)無體位性低血壓反應(yīng)，即可坐位進(jìn)食，這樣容易引起吞咽反射。②食物選擇，食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)患者的情況，從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普通食物，避免黏性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物。③一口量，一口量過多，口腔控制困難，食物會(huì)從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少，刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般以3～5mL為宜，然后酌情增加。④進(jìn)食方法，訓(xùn)練患者掌握空吞咽與交互吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽的方法，進(jìn)食前先空咽幾次，護(hù)士使用金屬勺將食團(tuán)放在患者口腔健側(cè)后用匙輕壓舌部，以刺激吞咽反射，提高吞咽功能，提高清除咽部殘留食物的能力，減少誤咽的發(fā)生。

1.3.3 誤咽的預(yù)防及嗆咳的處理：做好口腔護(hù)理；協(xié)助患者頭頸部運(yùn)動(dòng)，防止頸部后傾、肌肉攣縮所致的吞咽不利，指導(dǎo)患者訓(xùn)練吞咽的方法，加強(qiáng)咳嗽訓(xùn)練，建立排出氣管異物的防御反射。出現(xiàn)嗆咳時(shí)，立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘?jiān)瘸?，必要時(shí)使用吸引器將異物吸出。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理干預(yù)30d評(píng)價(jià)。

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]和洼田飲水試驗(yàn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈，吞咽功能恢復(fù)正常；顯效，重度變?yōu)檩p度；有效，重度變?yōu)橹卸?，中度變?yōu)檩p度；無效，無變化。

1.4.2 合并癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：肺炎，有發(fā)熱，痰量增加，肺部X線檢查有肺炎改變。腹瀉，大便次數(shù)≥3次/d，稀薄或含有膿液及血液。脫水，皮膚黏膜干燥，彈性差，少尿。營養(yǎng)不良，測(cè)量血漿蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和氮平衡，如果這些指標(biāo)低于特定人群范圍，就被認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2組吞咽功能總有效率比較，康復(fù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，康復(fù)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組吞咽功能療效比較 (n=30，例數(shù)，%)

*P<0.05與對(duì)照組比較(χ2檢驗(yàn))

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=30，例數(shù)，%)

*P<0.05與對(duì)照組比較(χ2檢驗(yàn))

3 討 論

吞咽障礙是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致，急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙。臨床上通常用鼻飼來維持患者的營養(yǎng)，長時(shí)間會(huì)造成患者營養(yǎng)失調(diào)，咽、腭、舌肌廢性萎縮，不利于吞咽功能的重建。吞咽障礙后，由于吞咽動(dòng)作無力,食物吞咽不完全而殘留于咽部，在呼吸時(shí)進(jìn)入氣管或由于吞咽反射失調(diào)氣管閉鎖不全導(dǎo)致誤吸。

通過吞咽訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉收縮和舒張的力量，改善肌肉的協(xié)調(diào)性及控制能力，用冰刺激使咽部肌肉收縮，減少腺體分泌，有效提高軟腭、咽、口腔及咽后壁的感覺功能，有利于吞咽條件反射的形成；通過科學(xué)攝食訓(xùn)練，包括體位、食物性狀及一口量等均有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，增加吞咽功能，改善營養(yǎng)，減少吸入性肺炎的發(fā)生。護(hù)理的關(guān)鍵是加強(qiáng)基礎(chǔ)訓(xùn)練，幫助患者建立切實(shí)可行的攝食方法。采用功能強(qiáng)化訓(xùn)練，重建失去的運(yùn)動(dòng)功能程序，完成卒中后腦損傷的代償功能的重組，能提高吞咽功能，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

另外，卒中患者極易產(chǎn)生心理和情感障礙，直接影響患者的康復(fù)效果。腦卒中患者伴有大腦皮質(zhì)功能紊亂，使得高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感情的控制失常，致使情緒波動(dòng)，又因腦卒中發(fā)病急，患者往往并存幾種功能障礙，生活不能自理，容易出現(xiàn)恐懼心理，尤其吞咽障礙的患者出現(xiàn)流涎、口角歪斜、飲水嗆咳等癥狀時(shí)易產(chǎn)生悲觀絕望心理，醫(yī)護(hù)人員必須關(guān)注患者心理問題，及時(shí)疏導(dǎo)，予以解決。因此，心理護(hù)理貫穿康復(fù)的全過程，做好心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。

研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，能有效改善吞咽功能，降低因吞咽障礙所引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)改善患者的心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，提高患者的自理能力和生活質(zhì)量，提高患者回歸社會(huì)的能力[9-10]。筆者認(rèn)為腦卒中伴吞咽障礙的患者只要生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚，對(duì)簡單指令能作出正確反應(yīng)即可進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者具有實(shí)用價(jià)值，在醫(yī)院及社區(qū)值得推廣應(yīng)用。由于我院初步開展此項(xiàng)技術(shù)，完成觀察的例數(shù)尚少，針對(duì)吞咽障礙的評(píng)估還較為簡單，有待在今后的工作中改進(jìn)提高。

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2013-08-19；

2013-11-06

金福英(1968-)，女，北京密云人，北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腦卒中康復(fù)護(hù)理研究。

R743.3

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1007-3205(2013)03-0351-03

趙麗潔)