柯志勇

(吳川市人民醫(yī)院，廣東湛江524500)

由于我國(guó)人口趨于老年化，而股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)病，因此老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的發(fā)病率正在逐年上升。股骨粗隆間骨折大約占髖部骨折的29%～52%，老年人大多體弱多病，應(yīng)激功能以及能力日益低下，代謝能力也隨之下降，如果采取保守治療非但不能夠很快地治愈，甚至還會(huì)由于長(zhǎng)期臥床不起引起一些并發(fā)癥［1］。所以老年性股骨粗隆間骨折患者在治療時(shí)務(wù)必采取快速見(jiàn)效的治療方法，以減少患者疼痛，使得患者盡快痊愈，避免患者長(zhǎng)期臥床［2］。目前，對(duì)該病的治療主要是以手術(shù)為主，效果良好，能夠使患者骨骼很好的愈合，方便患者盡早鍛煉肌肉關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療的重點(diǎn)在于內(nèi)固定方法以及手術(shù)方法的選擇。手術(shù)方法的選擇應(yīng)該綜合考慮病人的病情以及其他合并疾病，治療前要對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的檢查，深入分析，最終確定適合患者的治療方案。在對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要遵循先骨折處進(jìn)行復(fù)位然后進(jìn)行的固定的原則，盡力使將骨折恢復(fù)到正常解剖學(xué)位置后再進(jìn)行固定，以確保手術(shù)治療能夠取得良好的治療效果，從而減少病人死亡率和致殘率［3］。本文選取我院在2009年3月至2012年3月間收治的年性股骨粗隆間骨折病人47例，采用鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)患者進(jìn)行治療，術(shù)后效果良好，現(xiàn)對(duì)47例患者的病例資料進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者47例，女21例，男26例，年齡32～81歲，平均年齡53.6歲。骨折原因:車(chē)禍?zhǔn)軅?3例，跌摔傷29例，其他原因受傷5例，所有病人都是閉合性損傷?；颊吖钦垲?lèi)型按照Evans標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型:骨折為Ⅰ型者6例，骨折為Ⅱ型者17例，骨折為Ⅲ型者19例，骨折為Ⅳ型者3例，骨折為Ⅴ型者2例?；颊咧泻喜⒐谛牟≌哂?3例，合并高血壓者有21例，合并糖尿病者17例。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備 患者住院后盡早到有關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，全面檢查，同時(shí)積極進(jìn)行并發(fā)癥的治療，并對(duì)患者進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或者下肢皮牽引［4］?；颊吆喜⒓膊》€(wěn)定以后，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)治療越早進(jìn)行越好，盡量在患者住院7 d之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 病人取平臥位，在髖外側(cè)切一切口，使轉(zhuǎn)子下股骨干近端和骨折處暴露，使骨膜保留，在X光機(jī)透視下將骨折處復(fù)位［5］，然后在股骨大粗隆外側(cè)放置解剖型鎖定鋼板，鋼板可稍微偏向后外側(cè)，使用細(xì)克氏針通過(guò)鋼板上針孔對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)固定，隨后從鎖定板近端的預(yù)留鎖定孔中將2.5 mm的克氏針插入，在透視機(jī)下再次對(duì)克氏針的長(zhǎng)度以及位置進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整過(guò)程中注意是遠(yuǎn)端鋼板的位置保持正確，然后將克氏針逐個(gè)拔出，利用鉆孔在股骨頸方向擰入3枚固定針并鎖定，并對(duì)遠(yuǎn)端股骨干進(jìn)行鉆孔擰釘固定，將小轉(zhuǎn)子骨折塊進(jìn)行復(fù)位并固定，通過(guò)透視機(jī)觀察骨折復(fù)位是否滿(mǎn)意，待鎖定鋼板上螺釘固定穩(wěn)定以后對(duì)傷口進(jìn)行清理，隨后縫合傷口［6］。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)之后應(yīng)該高度重視感染的預(yù)防，另外還要注意預(yù)防下肢靜脈栓塞以及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生［7］?；颊咴谶M(jìn)行手術(shù)后24 h要拔去引流管。手術(shù)治療兩天以后患者可以適當(dāng)進(jìn)行股四頭肌鍛煉活動(dòng)以及一些床上的被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)于骨折嚴(yán)重的患者手術(shù)后拍攝X光片，根據(jù)患者的骨折愈合情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南碌鼗顒?dòng)［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料均采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)時(shí)間為1～2 h，平均手術(shù)時(shí)間為80 min;患者在手術(shù)中出血量為70～320 mL，平均出血量為130 mL，3例患者由于手術(shù)之前貧血在進(jìn)行手術(shù)時(shí)輸血，其他患者均為輸血。手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行3至18個(gè)月的隨訪，患者中無(wú)死亡事件發(fā)生，切口完全愈合，均未出現(xiàn)感染，骨折在10至22內(nèi)均愈合，無(wú)髖內(nèi)翻以及骨不連情況出現(xiàn)。采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定［9］，結(jié)果如表1所示，由表1可知，功能優(yōu)良共44例，評(píng)定結(jié)果優(yōu)良率達(dá)93.62%。

表1 患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

3 討 論

老年人普遍存在一定程度的骨質(zhì)疏松，特別是老年女性，再加上老年人四肢靈活度下降，稍有不慎就容易發(fā)生骨折［10］。在骨質(zhì)疏松患者中股骨粗隆間骨折發(fā)病率很高，這是因?yàn)楣晒谴致〔刻厥獾乃纱喙琴|(zhì)，導(dǎo)致該處易出現(xiàn)粉碎性骨折。近年來(lái)，股骨粗隆間骨折每年發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢(shì)，病人多數(shù)為老年人，該病的致死率以及致殘率都很高，所以人們對(duì)該病的治療日益關(guān)注［11］。目前，對(duì)該病的治療主要是以手術(shù)為主，治療的重點(diǎn)在于內(nèi)固定方法以及手術(shù)方法的選擇。手術(shù)方法的選擇應(yīng)該綜合考慮病人的病情以及其他合并疾病，治療前要對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的檢查，深入分析，最終確定適合患者的治療方案［12］。在對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要遵循先進(jìn)行骨折處復(fù)位然后進(jìn)行固定的治療原則，盡量將骨折恢復(fù)到正常解剖學(xué)位置后再進(jìn)行固定，以確保手術(shù)治療能夠取得良好的治療效果，從而減少病人死亡率和致殘率。

圍術(shù)期的治療決定這手術(shù)治療的成功與否，關(guān)鍵在于是否做到一下幾點(diǎn):(1)高齡患者絕大部分會(huì)患有慢性支氣管炎、骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、冠心病等等，所以患者在手術(shù)前應(yīng)該做詳細(xì)的檢查，并且請(qǐng)相關(guān)科室的專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，控制血壓在170/95 mm Hg以下，控制血糖含量在7.5 mmol/L以下，注意患者體內(nèi)酸堿平衡以及電解質(zhì)平衡;(2)股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)病，往往都是重度創(chuàng)傷，深靜脈血栓發(fā)生率達(dá)到48%到62%，這是極度危險(xiǎn)的。本文所選取的患者在手術(shù)后12 h均注射肝素鈣5 000 U，連續(xù)使用3 w，能夠有效地降低深靜脈血栓的發(fā)生［13］?；颊呷羰潜M早下床活動(dòng)也能夠降低深靜脈血栓的發(fā)生。

老年股骨粗隆間骨折病人通常還患有其他全身性疾病，所以骨折后長(zhǎng)期臥病在床有可能給患者帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，例如下肢靜脈栓塞、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，對(duì)患者進(jìn)行早期主被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉以及適當(dāng)改變體位能夠有效減少上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，適當(dāng)?shù)腻憻捯灿兄诨颊吖趋篮完P(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。行鎖定鋼板內(nèi)固定法，手術(shù)后對(duì)骨折的固定穩(wěn)固可靠，能夠?yàn)樵缙诘腻憻捇顒?dòng)提供保證。手術(shù)后加強(qiáng)對(duì)病人的護(hù)理，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，定期對(duì)病人進(jìn)行隨訪，保證治療以及病人的康復(fù)的效果。

采用股骨近端鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折，方法簡(jiǎn)單，出血量、創(chuàng)傷少，手術(shù)時(shí)間較短且術(shù)后恢復(fù)快，具有骨膜損傷小、無(wú)需精確塑性、接骨板與螺釘成角穩(wěn)定、無(wú)螺絲松動(dòng)、骨頭壞死率低等特點(diǎn)［14］。手術(shù)中，應(yīng)先做骨折端切口，降低骨折處血運(yùn)破損，骨折遠(yuǎn)端切口要小，骨折處無(wú)需鉆釘，在股骨頸上擰入3枚螺釘，鎖定遠(yuǎn)端最后3孔，其余用普通的皮質(zhì)骨螺釘，形成彈性的外固定架后，斷端處微動(dòng)有利于骨痂形成。操作要確保骨折復(fù)位良好，就需固定鎖定螺釘與鋼板的位置，故間接復(fù)位之后，先行克氏針固定，保證前傾角、頸干角恢復(fù)正常，再用鋼板固定［15］。在術(shù)前和術(shù)后4個(gè)月服用抗骨質(zhì)疏松藥，術(shù)中用電鉆擰螺釘可省時(shí)省力，減少麻醉藥劑量及術(shù)中出血，從而提高患者耐受性，加快骨折愈合。因此，采用股骨近端鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折，有較好的臨床效果，值得大力推廣。

［1］ 敬德春．股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的體會(huì)［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(32):179－180．

［2］ 王磊，余燦.股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆問(wèn)骨折的臨床研究［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(1):38－39．

［3］ 王鵬建，李海峰，阮狄克，等．股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥原因分析 ［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(1):27－29．

［4］ Ekstrom W，Karlsson － Thur C，Larsson S，et al．Functional outcome in treatment of unstable trochanteric and subtrochanteric fractures with the proximal nail and the medoff sliding plate［J］．J Orthop Trauma，2007，21(1):18－25．

［5］ Uzun M，Erturer E，Ozturk I，et al．Long－ term radiographic complications following treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with the proximal femoral nail and effects on functional results［J］．Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43(6):457－463．

［6］ 鮑磊，周雪峰，馬華松，等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆部骨折的并發(fā)癥及治療 ［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2004，4(8):631．

［7］ 劉海春，陳允震，楊子來(lái)，等．股骨粗隆間粉碎性骨折不同內(nèi)固定療效分析 ［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(1):18．

［8］ 王亦璁，孟繼懋．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:203－204．

［9］ 劉志雄．骨科常用診斷分類(lèi)方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005:268－270．

［10］ 郭世紱，羅先正，邱貴興．骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:330－428．

［11］ 劉日新，張志剛，廖梓杰，等．老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的綜合治療［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013(32)．

［12］ 朱道信，錢(qián)銳，曾廣軒，等．人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床療效［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013．

［13］ 賈說(shuō)．動(dòng)力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析［D］．湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2013．

［14］ 李安平，吳雄飛．不同術(shù)式治療股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松患者臨床療效［J］．中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013:5．

［15］ 毛峰，周燕．兩種方法治療股骨粗隆間骨折的回顧性研究［J］．河北醫(yī)學(xué)，2013(8):1148－1151．