項 昆 趙鶴亮 張亞杰 鄭昌英

原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)是臨床最常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病隱匿、進展迅速、轉移率及病死率高等特點，在各種類型腫瘤死亡原因中位列第三[1]，目前臨床最為常用的肝臟占位影像學檢查手段包括常規(guī)B超、增強CT和增強MRI，尤其后二者方法在肝臟惡性腫瘤的診斷中有著重要的應用價值[2]。本研究通過分析肝臟增強CT與MRI檢查在肝癌診斷方面的準確率與特異性，探討2種不同方法的診斷優(yōu)勢和局限性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月-2013年12月期間來我院肝膽外科就診的患者100例，經肝膽彩色B超初篩均確定為肝臟中、小型占位病變。其中男性34例，女性66例，年齡為32～71歲，平均(54.1±6.7)歲。納入標準：①既往無肝臟良、惡性腫瘤及肝外惡性腫瘤史；②新近發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變；③進行肝臟增強CT及MRI影像學檢查；④最終經組織病理學確診。

1.2 檢查方法

1.2.1 肝臟增強CT 采用GE公司32排螺旋CT進行平掃及增強，掃描參數(shù)設置如下：120 kv，300 mAa，層厚為5 mm。掃描前30 min口服2%泛影葡胺300～500 ml，行全肝平掃及增強掃描，增強掃描造影劑選用非離子型造影劑(優(yōu)維顯)，使用高壓注射器注射，速率為2.5～3.5 ml/s。

1.2.2 MRI檢查 采用美國GE公司生產的雙梯度超導核磁共振成像系統(tǒng)。檢查范圍由膈頂至右腎下極。層距2.0 mm，層厚10 mm，視野40 cm×30 cm。先行T1WI、T2WI等常規(guī)平掃及DWI序列掃描，然后再進行動態(tài)增強掃描。

1.3 判斷標準

影像學診斷結果均在CT診斷醫(yī)師、MRI診斷醫(yī)師預先未知進行本項研究的情況下獲取。以病理診斷結果為“金標準”，判斷肝臟增強CT與肝臟MRI影像學診斷與病理診斷的符合程度。

1.4 評價指標

根據(jù)公式計算2種影像學診斷方法的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。準確度：診斷正確例數(shù)占檢查總例數(shù)的比例；特異度：也稱真陰性率，為非患者中診斷結果為陰性的概率；靈敏度：也稱真陽性率，為患者中診斷結果為陽性的概率；陽性預測值(PV+)：診斷結果為陽性者的病例中，實際為陽性的概率；陰性預測值(PV-)：診斷結果為陰性者的病例中，實際為陰性的概率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影像學表現(xiàn)

在CT增強掃描中，63例患者檢查結果顯示病灶密度明顯高于周圍正常組織。至門脈期病灶呈等密度，延遲期呈低密度。MRI動態(tài)掃描中，72例患者的癌灶顯示為富血供腫瘤，動脈期明顯強化，呈高信號。

2.2 CT與MRI的肝癌診斷率比較

經病理檢查確認的79例患者中，CT檢查診斷出的陽性患者為63例，診斷率為79.7%，Kappa值(一致性系數(shù))為0.329(P<0.05)，MRI檢查診斷出陽性患者74例，診斷率為93.7%，Kappa值為0.709(P<0.05)，高于CT與病理檢查結果的Kappa值，說明MRI與病理檢查結果間一致性更高。

2.3 2組檢查方法的診斷效能對比

在各項診斷效能指標的對比中，MRI的準確度(91.0%)、靈敏度(93.7%)及陰性預測值(77.3%)均高于CT檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 CT與MRI的各項診斷效能比較(例，%)

2.4 CT與MRI診斷率比較

兩者共同診斷為陽性的病例為60例，CT診斷陽性而MRI診斷為陰性的病例為2例，CT診斷陰性而MRI診斷為陽性的病例為9例，兩者共同診斷為陰性的病例為17例，配對卡方檢驗2種檢查方法的診斷結果有顯著差異(χ2=41.807，P<0.05)。

3 討論

甲胎蛋白(AFP)是肝癌特異性較強的腫瘤標志物，一般認為AFP持續(xù)升高是發(fā)生肝癌的危險因素，但仍有30%左右的肝癌患者AFP檢測呈陰性，因此AFP水平檢測在肝癌診斷中有一定的局限性[3]。病理學診斷是明確肝臟占位病變性質的“金標準”，但由于組織病理學須通過有創(chuàng)(手術或穿刺)手段進行，且易造成針道出血或發(fā)生惡性病變的針道轉移，臨床應用需謹慎。近十年醫(yī)學影像學技術在肝癌的檢出、定位、定性和分期中起著重要的作用，其對肝癌的診斷意義已經遠遠超過血清學診斷，同時為肝癌手術方案的制定、術后預測提供重要依據(jù)[4]。目前診斷肝癌的影像學檢查以CT和MRI最為常見，兩者均為診斷和鑒別診斷肝癌的重要影像學槍桿技術。CT和MRI檢查主要是利用肝臟形態(tài)、大小變化以及肝臟正常組織與病變組織間的密度差或信號差來做出診斷。

隨著影像技術的發(fā)展，CT已從過去的4排、8排、16排、32排、64排到128排，掃描時間間隔逐漸縮短，分辨率逐步提高[5]，掃描速度的提高使得運動偽影對顯示結果的干擾大大減少，同時在一定范圍內可以任意選擇層厚進行圖像分析及重組，成功地顯示肝臟的微小病變[6]。增強對比劑的應用不僅可顯示肝癌的形態(tài)學特征，還可反映包括血流、血容量、毛細血管通透性等血供特點。MRI檢查不僅可以提供肝臟解剖學圖像，還可提供代謝及病理生理等相關功能信息。同時由于具有多序列成像特點，可以通過信號特征的不同來反映結節(jié)性病變的組織成分，達到判斷結節(jié)性質的目的，在診斷結節(jié)良惡性方面具有重要的意義[7]。

在CT和MRI的多期動態(tài)增強掃描中，肝癌的典型表現(xiàn)為：動脈期明顯強化，呈現(xiàn)出高密度與高信號，正常肝組織為無強化或輕度強化；至門脈期強化達到高峰，同時肝癌病灶此時則降為等密度等信號或低密度低信號；至延遲期肝癌病變組織的密度進一步下降，全呈現(xiàn)出“速升速降”的特征[8]。多期動態(tài)掃描中，肝癌病灶動脈期呈高密度或高信號，門脈期及延時期多呈等密度等信號或低密度低信號，符合肝癌“快進快出”的特征。CT多期動態(tài)掃描中表現(xiàn)典型的病灶為63個；MRI掃描中典型病灶為72個。MRI有2個病灶在動脈期未檢出，與周圍正常肝組織等信號，門脈期病灶信號低于周圍正常肝組織，延時后病灶未呈現(xiàn)；1個病灶在動脈期呈現(xiàn)出高信號，門脈期和延時期密度未見其低于周圍正常肝組織；剩余2個病灶各期信號均表現(xiàn)低于周圍正常肝組織。CT 有 9個病灶在動脈期未檢出，和周圍正常肝組織呈現(xiàn)同等密度；5個病灶在動脈期呈高密度高信號，門脈期及延時期與周圍組織相比密度無顯著差異；剩余2個病灶密度在動脈期、門脈期、延時期均低于周圍正常組織。CT 多期動態(tài)掃描的結果主要取決于病灶與正常肝組織間的密度差的顯示，由肝臟實質與腫瘤組織所攝取對比劑的差異所造成，但此種差異僅可在注射對比劑后短時間內顯示，病灶層面掃描時間若不在此時間區(qū)間內，則很有可能錯過最佳顯示結果[9]。且CT檢查存在放射損傷，多次檢查對患者影響較大。隨著MR影像技術的發(fā)展，MR的圖像質量的提高，對病變的檢出率逐漸提高。MRI技術的優(yōu)點是不存在放射性損傷，可經不同序列、不同方位進行成像，更有利于病灶顯示，尤其對于小肝癌的診斷更加精細和敏感[10]。

本研究中CT的肝癌檢出率為79.7%，MRI的肝癌檢出率為93.7%，與病理診斷的相關系數(shù)分別為0.329與0.709，說明MRI檢查結果與病理診斷的一致性更高，結果更為確切客觀。在各項診斷效能指標的對比中，MRI的準確度、靈敏度及陰性預測值均高于CT檢查，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時兩者的檢驗結果相比具有明顯差異(P<0.05)，說明相比于CT，MRI在肝癌診斷方面的檢出率更高。

綜上所述，MRI在肝癌的檢出率與準確度均高于肝臟增強CT，值得在臨床推廣應用。

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