張生茂 李 娜 韓亞升 包娜日素

直腸癌是惡性程度較高的消化道腫瘤，對(duì)于早期直腸癌患者，臨床上主要以手術(shù)治療為主。由于手術(shù)的創(chuàng)傷性以及麻醉藥物的影響，圍手術(shù)期間手術(shù)患者的免疫功能往往會(huì)受到影響[1]。靶控輸注(target control infusion，TCI)是近年來(lái)臨床逐漸開(kāi)展的一種新型麻醉方式，以控制血漿藥物濃度為主要目的，具有較高的可控性與安全性[2]。為進(jìn)一步研究TCI麻醉對(duì)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期免疫功能的影響，我院對(duì)90例直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行分組觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②無(wú)免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；③手術(shù)前1個(gè)月未進(jìn)行放、化療；④術(shù)前1月未服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者；⑤無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑥術(shù)前簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80歲；②有免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史者；③術(shù)前1個(gè)月進(jìn)行過(guò)放、化療或服用過(guò)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者。

1.2 一般資料

本研究共納入直腸癌根治術(shù)患者90例，均為我院2010年1月-2013年1月進(jìn)行直腸癌根治術(shù)患者。根據(jù)手術(shù)前麻醉方案不同進(jìn)行臨床分組，每組45例。研究組麻醉采用TCI丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，對(duì)照組麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉。研究組：男性28例，女性17例，年齡51～79歲，平均年齡(62.3±9.5)歲，患者體重55～90 kg，平均體重(71.2±11.3)kg。對(duì)照組：男性29例，女性16例，年齡50～77歲，平均年齡(61.9±9.8)歲，患者體重52～87 kg，平均體重(70.8±11.0)kg。2組患者性別、年齡、體重等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 麻醉方法

2組患者均于麻醉前30 min給予0.5 mg阿托品、0.1 g魯米那鈉肌注。研究組：采用TCI-Ⅲ型雙通道靜脈靶控注射泵，麻醉誘導(dǎo)使用2 mg咪唑安定靜脈推注，之后TCI丙泊酚(血漿靶濃度維持在3 μg/ml)，待麻醉充分，給予TCI瑞芬太尼(血漿靶濃度維持在3 ng/ml)，并靜推順式阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg。手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)患者麻醉情況進(jìn)行瑞芬太尼血漿靶濃度調(diào)節(jié)。手術(shù)結(jié)束前30 min，停止TCI丙泊酚，瑞芬太尼則進(jìn)行TCI直到手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組：腰硬聯(lián)合麻醉穿刺點(diǎn)選擇腰2～3椎間隙，穿刺成功后首先注入0.75%布比卡因重比重液2.3 ml，麻醉平面上界控制在胸8～10椎間隙。布比卡因注入1.5 h后，經(jīng)硬膜外管注注入0.5%羅哌卡因，以維持麻醉平面與麻醉深度。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)患者手術(shù)過(guò)程中一般生命體征進(jìn)行監(jiān)控，包括心率、血壓、血氧飽和度等；②觀察手術(shù)前后患者免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、T細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)等水平。分別于麻醉前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后72 h(T3)抽取患者靜脈血6 ml，送檢驗(yàn)科分別進(jìn)行上述生化指標(biāo)的檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后IgM、IgG、IgA以及IL-6、TNF-α水平分析

研究顯示，手術(shù)前后，2組患者IgM、IgG、IgA水平均未見(jiàn)明顯波動(dòng)，組間比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組患者T1時(shí)期，即可見(jiàn)到IL-6、TNF-α水平明顯升高，且T1、T2期對(duì)照組上升程度明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3期時(shí)2組IL-6、TNF-α水平未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)前后IgM、IgG、IgA以及IL-6、TNF-α水平分析

2.2 2組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平分析

2組患者T1時(shí)期，即可見(jiàn)到CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平明顯下降，且T1、T2期對(duì)照組下降程度明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3期時(shí)2組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平分析

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)與麻醉過(guò)程中較常見(jiàn)到的1種機(jī)體非特異性防御反應(yīng)，發(fā)生機(jī)制在于機(jī)體受到刺激后交感神經(jīng)興奮，并能夠?qū)е孪虑鹉X-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強(qiáng)[3]。血清免疫球蛋白水平是反應(yīng)機(jī)體體液免疫功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而IL-6、TNF-α則屬于炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫、體液免疫、細(xì)胞增殖的重要細(xì)胞因子[4]。目前研究表明，當(dāng)機(jī)體受到刺激，出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，IL-6、TNF-α水平均會(huì)發(fā)生不同程度的升高[5]。

本研究對(duì)TCI與腰硬聯(lián)合麻醉在直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用及其對(duì)免疫功能的影響進(jìn)行了臨床研究。首先，在對(duì)不同圍手術(shù)時(shí)期患者IgM、IgG、IgA水平進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后，2組患者各項(xiàng)血清免疫球蛋白水平均未發(fā)生明顯的差異，且研究組與對(duì)照組亦無(wú)明顯差異(P>0.05)。該結(jié)果提示，無(wú)論是TCI還是腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)于直腸癌手術(shù)患者的體液免疫功能均未造成較大的影響。而通過(guò)分析IL-6、TNF-α水平，能夠見(jiàn)到術(shù)后2組患者IL-6、TNF-α均較麻醉前有了顯著的升高，隨著時(shí)間的增加，2組IL-6、TNF-α水平開(kāi)始逐漸降低，但在T1、T2時(shí)期，對(duì)照組IL-6、TNF-α水平均明顯高于研究組(P<0.05)。而在T3時(shí)期，2組IL-6、TNF-α水平則均恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。有研究顯示，由于應(yīng)激反應(yīng)，麻醉能夠激活機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞核淋巴細(xì)胞等，導(dǎo)致IL-6與TNF-α的釋放增加。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，IL-6、TNF-α均對(duì)直腸癌患者術(shù)后免疫功能產(chǎn)生了影響。

細(xì)胞免疫在人體抗腫瘤免疫效應(yīng)中起著重要的作用，目前研究表明，T細(xì)胞與其亞群是機(jī)體關(guān)鍵性免疫活性細(xì)胞。其中，CD3分子可以識(shí)別抗原；CD4分子能夠輔助B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體；CD8分子能夠抑制抗體的合成、分泌以及T細(xì)胞增生，而CD4/CD8則反映了機(jī)體免疫功能有無(wú)紊亂[6]。本研究結(jié)果顯示，2組患者CD3、CD4、CD8、CD4/CD8在手術(shù)后均出現(xiàn)較大程度的降低，提示2組麻醉方法對(duì)患者細(xì)胞免疫均有著一定程度的抑制。隨著時(shí)間的增加，2組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8開(kāi)始出現(xiàn)逐漸降低。但在T1、T2時(shí)期，對(duì)照組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均明顯高于研究組(P<0.05)。而在T3時(shí)期，2組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8則均恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。該結(jié)果提示，TCI對(duì)于患者細(xì)胞免疫的抑制作用較小，其原因可能與神經(jīng)根水平阻斷了創(chuàng)傷性刺激的傳入，對(duì)全身干擾小，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

靶控輸注麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉均會(huì)對(duì)直腸癌根治術(shù)患者的免疫功能造成影響，并且以抑制細(xì)胞免疫為主。但TCI麻醉對(duì)患者免疫功能的抑制作用要輕于腰硬聯(lián)合麻醉，可作為臨床直腸癌根治術(shù)的首選。

[1] Hsu WH,Wang SS,Shih HY,et al.Low effect-site concentration of propofol target-controlled infusion reduces the risk of hypotension during endoscopy in a Taiwanese population〔J〕.J Dig Dis,2013,14(3):147-152.

[2] 龐 婷,李 飛,靳三慶,等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中滴定靶控輸注麻醉的應(yīng)用〔J〕.中華胃腸外科雜志,2013,16(6):574-577.

[3] 郭正綱,郝建華,呂續(xù)磊,等.80例利多卡因?qū)θ鸱姨釓?fù)合丙泊酚靜脈靶控輸注脊柱手術(shù)患者的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2012,41(33):3528-3530.

[4] 劉光順,趙光瑜,戴春宇,等.ANIH對(duì)腫瘤患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的影響〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(6):603-606.

[5] 謝 鵑,吳艷輝,王麗華,等.丙泊酚靶控輸注對(duì)重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期血漿CRP、IL-6和TNF-α的影響〔J〕.放射免疫學(xué)雜志,2013,26(4):526-528.

[6] 黃澤清,高浩然,俞偉平,等.丙泊酚靶控輸注清醒鎮(zhèn)靜對(duì)患者圍術(shù)期T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(5):427-429.