周碧芳 鄧 斐 周學(xué)惠 梁志超 成道福 陳小祥

上皮性卵巢癌是常見的女性惡性腫瘤，其死亡率居婦科惡性腫瘤第一位。盡管多數(shù)卵巢癌患者在初始治療后能夠獲得完全緩解[1]。然而，超過70%的卵巢癌患者將在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，五年生存率一直維持于40%左右。能否通過有效的病情監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、從而改善預(yù)后一直未有共識[2]。1981年，Robert C.Bast發(fā)現(xiàn)卵巢癌特異性抗原CA125。此后，CA125作為上皮性卵巢癌的診斷及病情監(jiān)測的標(biāo)志物已獲得了廣泛的應(yīng)用。我們發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型卵巢癌患者血清CA125陽性率約92%，免疫組織化學(xué)陽性率為91.6% (包括弱陽性)[3]，中位水平均高于Ⅰ型卵巢癌。我們認(rèn)為，CA125對于卵巢癌維持或強化治療、無癥狀復(fù)發(fā)患者的二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的選擇均具有價值[3-4]。對于CA125陰性的卵巢上皮癌患者，如何監(jiān)測其病情，我們前期進行了初步的探討，提出了可能的隨訪策略[5]。本研究回顧性分析68例CA125陰性的卵巢上皮癌的腫瘤標(biāo)記物及臨床病理特征，以期探索CA125陰性的卵巢上皮癌的腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1992年1月至2011年12月江蘇省腫瘤醫(yī)院婦瘤外科收治的、經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實為上皮性卵巢癌68例，均具備完整的隨訪資料。CA125陰性卵巢癌定義為初始診斷時CA125≤35 U/mL。入組卵巢癌患者的臨床病理特征見表1。采用FIGO手術(shù)病理分期進行分期，采用RICEST標(biāo)準(zhǔn)評價近期療效：完全緩解(CR)，腫瘤完全消失；部分緩解(PR)，腫瘤體積縮小50%以上；穩(wěn)定(SD)，腫瘤體積縮小或增大不超過25%，且無新病灶出現(xiàn)；進展(PD)，腫瘤體積增大超過25%或出現(xiàn)新病灶[6]。腫瘤復(fù)發(fā)或未控定義，復(fù)發(fā)(recurrence,relapse)，即經(jīng)治療后達(dá)到臨床完全緩解，在半年后再次出現(xiàn)腫瘤。未控(failure of the treatment)，即經(jīng)治療后達(dá)到臨床完全緩解，在半年內(nèi)再次出現(xiàn)腫瘤；或經(jīng)治療后腫瘤持續(xù)存在。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集和處理方法 CA125、CA199的檢測采用美國Centocer公司提供的試劑，方法采用前期研究中描述的具體實驗方法[5]。采用雙抗體法檢測AFP、β-HCG，放射免疫試劑盒來源于上海生物制品研究所。采用酶聯(lián)免疫吸附夾心法檢測CEA，CEA-EIA(單克隆抗體)試劑盒來源于北京生物制品研究所，參考值：CA125 35 U/mL；CA199 35 U/mL；CA724 6.9 U/mL；CEA 5.0 ng/ml；AFP 20 ng/ml；β-HCG 3.1 ng/ml；TAM 95 U/mL。標(biāo)記物陽性定義為檢測值大于參考值。

1.2.2 CA125免疫組織化學(xué)檢測 組織微陣列受體蠟塊大小為27 mm×27 mm×5 mm；載體蠟塊大小為35 mm×27 mm×9 mm，用切片機將其表面修平至終厚度約1 mm。全部CA125陰性卵巢癌入組。行距和列寬均為0.6 mm。每張芯片選取合適目標(biāo)區(qū)域的組織蠟塊204份，選取的打孔針直徑為1.0 mm，打孔深度限制為4 mm。用組織芯片制作機常規(guī)構(gòu)建組織微陣列，常規(guī)組織制片法4 μm切片、裱片。采用免疫組織化學(xué)EliVision TM plus兩步法檢測CA125表達(dá)，實驗步驟按試劑盒說明書操作，試劑購于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。常規(guī)設(shè)陰性、陽性對照片。

結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：陽性標(biāo)記細(xì)胞胞質(zhì)/核內(nèi)可見深棕黃色細(xì)小顆粒，且定位明確，明顯高于背景色。CA125陽性標(biāo)記部位在細(xì)胞質(zhì)。按著色細(xì)胞數(shù)區(qū)分表達(dá)強度：無細(xì)胞著色為陰性(-)；著色細(xì)胞數(shù)< 20%為弱陽性(±)；著色細(xì)胞數(shù)在20%～50%為中度陽性(+)；著色細(xì)胞數(shù)>50%為強陽性(++)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血清CA125水平的相關(guān)因素

對全部CA125陰性卵巢癌進行免疫組織化學(xué)染色，64例結(jié)果可評價，分為免疫組織化學(xué)CA125陰性組和陽性組。與CA125陽性卵巢癌相比，CA125陰性卵巢癌具有不同的臨床病理特征，兩組患者的手術(shù)病理分期(P<0.01)、病理類型(P<0.01)、病理分級(P=0.03)及p53(P=0.03)免疫組織化學(xué)染色結(jié)果(P<0.01)比較有顯著性差異，見表1。

2.2 CA125免疫組化結(jié)果對卵巢癌復(fù)發(fā)的預(yù)測

通過ROC曲線分析，CA125對于血清學(xué)檢測陰性而免疫組織化學(xué)陽性的卵巢惡性腫瘤仍然具有良好的預(yù)測價值。對CA125血清學(xué)及免疫組織化學(xué)均陰性的卵巢癌患者，CA125預(yù)測價值較低，見圖1。

2.3 多種標(biāo)記物聯(lián)合監(jiān)測對卵巢癌復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

對于CA125免疫組織化學(xué)陽性卵巢惡性腫瘤，CA125聯(lián)合其他腫瘤標(biāo)記物檢測，能夠提高其預(yù)測價值。而對于CA125免疫組織化學(xué)陰性卵巢癌，聯(lián)合檢測包括CA125在內(nèi)的多種腫瘤標(biāo)記物的預(yù)測價值較低，見表2。

3 討論

卵巢癌惡性程度及復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)后二線治療效果差。因此，卵巢癌是死亡率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。近20年來，手術(shù)、化療及分子靶向治療的進展，晚期卵巢癌死亡率稍有所下降，但其復(fù)發(fā)率仍然較高，5年生存率仍徘徊在30%～40%[1]。1981年，Robert C.Bast等在制備OC125單克隆抗體基礎(chǔ)上用放射性同位素131I標(biāo)記OC125，發(fā)現(xiàn)了OC125所識別的卵巢癌抗原CA125。

表1 血清CA125陰性卵巢癌的臨床病理特征/例

*為Ⅰ型與Ⅱ型卵巢癌比較；**為陽性染色細(xì)胞數(shù)>10%。

A為CA125血清學(xué)陰性而免疫組織化學(xué)陽性卵巢癌聯(lián)合檢測CEA、CA199的診斷價值；B為CA125血清學(xué)及免疫組織化學(xué)均陰性卵巢癌聯(lián)合檢測CEA、CA199的診斷價值。

3.1 影響CA125表達(dá)的因素

CA125特異性不強，不但存在于卵巢漿液性上皮癌中，尚可在下列組織中檢測出[7]：①間皮細(xì)胞或組織，包括腹膜、胸膜及心包膜[8]。②苗勒氏管上皮，包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌、卵巢上皮癌及間皮細(xì)胞瘤等。腹膜與女性生殖系統(tǒng)有共同的胚胎來源及共有抗原CA125。有鑒于此，為防止對CA125的錯誤解讀[9]，Markman等[10]明確提出了CA125應(yīng)用的5條注意事項：①約50%的I期卵巢癌患者系CA125檢測“非獲益人群”；②CA125升高可常見于其他腫瘤，甚至于乳腺癌、胃癌等；③CA125升高可見于疾病如：內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、酒精性肝硬化以及感染性腹膜炎等；④CA125無癥狀升高將引起患者、家庭或臨床醫(yī)師的長時間焦慮，甚至非必要的損傷性診治；⑤CA125的預(yù)后價值有待研究，CA125指導(dǎo)的早期發(fā)現(xiàn)或許僅僅反映了這些特定病例的長期自然病史。

表2 腫瘤標(biāo)志物對CA125血清陰性免疫組織化學(xué)陽性卵巢癌復(fù)發(fā)的敏感性和特異性/%

盡管特異性不高，CA125檢測卵巢上皮性惡性腫瘤，敏感性高達(dá)82%～97%。有部分卵巢上皮癌患者血清 CA125處于正常范圍。我們將CA125陰性卵巢癌分為兩類[5]：免疫組織化學(xué)陰性的“真陰性組”及免疫組織化學(xué)陽性的“假陰性組”真陰性組包括：①腫瘤病理類型為“非漿液性”；②卵巢上皮癌缺乏CA125抗原表達(dá)。“假陰性組”系由于各種原因?qū)е侣殉材[瘤表達(dá)的CA125抗原在血清中監(jiān)測水平降低，一般包括：①檢測中的人為誤差；②短時間內(nèi)大量抽放腹腔積液；③腫瘤負(fù)荷??；④腫瘤分期較早；⑤一些臨床藥物的影響。實際上，Bast所確定的血清CA125參考值系來自于888例健康女性人群血清濃度的99%可信區(qū)間。血清CA125水平處于參考值范圍內(nèi)的患者，腫瘤組織可能仍然有CA125表達(dá)。我們的資料表明：高達(dá)40%的CA125陰性卵巢癌組織存在這種表達(dá)；反之，CA125缺乏組織表達(dá)，并不必然相關(guān)于血清水平限于參考值范圍，腹水、腹膜炎癥等刺激將引起CA125水平非特異性升高。

3.2 CA125聯(lián)合其它標(biāo)記物監(jiān)測卵巢癌病情

近年來，Rustin教授完成了關(guān)于CA125隨訪及“生化復(fù)發(fā)”后化療價值的多中心前瞻性研究，否定了CA125在初始治療結(jié)束后的隨訪及早期化療的生存獲益[2]。然而，該臨床試驗并未考慮到手術(shù)獲益的可能。我們的研究認(rèn)為，腫瘤標(biāo)志物指導(dǎo)的無癥狀復(fù)發(fā)患者將能夠從二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)獲益[4]。在診斷時，約占全部上皮性卵巢癌的10%左右的患者血清CA125水平處于正常范圍[3]。對于這部分患者的初始治療后如何隨訪，我們前期探討了在MD Anderson腫瘤中心隨訪方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合監(jiān)測CEA及CA199的可能性[5]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)對于免疫組織化學(xué)染色陽性的卵巢癌，結(jié)合CEA級CA199，監(jiān)測CA125有利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤腫瘤復(fù)發(fā)。而對于免疫組織化學(xué)染色陰性的卵巢癌患者，不建議給予CA125隨訪[11]。而CA724、AFP、HCG-β、TAM對發(fā)現(xiàn)卵巢癌復(fù)發(fā)無幫助。未來，HE4等可能的標(biāo)記物將可能有所幫助[12-16]。

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