李中軍 王任婕 陳 濱 高大鵬 紀(jì)鐵鳳 溫 強(qiáng)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由于其具有預(yù)后良好、較易復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)后經(jīng)徹底的補(bǔ)救性治療仍有機(jī)會(huì)長(zhǎng)期生存等特點(diǎn)，所以術(shù)前明確診斷、術(shù)后定期復(fù)查都有著重要的意義〔1,2〕。本研究通過(guò)對(duì)頸部彩色多普勒超聲(CDU)檢查和99mTcO4-/99mTc-甲氧基異丁基異腈(MIBI)聯(lián)合顯像在甲狀腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)中的診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以明確99mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像在甲狀腺癌復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1臨床資料及患者分組 術(shù)后甲狀腺癌疑似復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移而行二次手術(shù)的患者21例，男7例，女14例，年齡54～73歲，共87個(gè)疑似術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移灶。所有患者在術(shù)前1 w內(nèi)行99mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像及頸部CDU檢查，以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)87個(gè)疑似術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移灶中的診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2儀器與藥物 CDU診斷儀為GE公司生產(chǎn)的Logiq 7型，探頭頻率12 MHz。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)為Philips公司生產(chǎn)的SkyLight型。99MO-99mTc發(fā)生器購(gòu)于成都中核高通同位素股份有限公司。MIBI由北京師宏藥物研制中心提供，99mTc-MIBI放化純>95%。

1.399mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像 患者無(wú)需特殊準(zhǔn)備，依次進(jìn)行99mTcO4-、99mTc-MIBI兩種顯像：①99mTcO4-顯像：靜脈注射99mTcO4 -180 MBq，20 min后行頸前顯像；②99mTc-MIBI顯像：口服過(guò)氯酸鉀60 min后，靜脈注射親腫瘤顯像劑99mTc-MIBI 1 000 MBq后 10 min 行頸前顯像。兩種檢查至少間隔24 h，采集時(shí)使用低能通用平行孔準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×256，50萬(wàn)計(jì)數(shù)，1幀。

1.4頸部CDU檢查 患者取仰臥位，充分暴露頸部檢查區(qū)。常規(guī)方法在聲像圖上觀(guān)測(cè)占位的大小、邊界，有無(wú)包膜，內(nèi)部回聲的高低是否均勻，有無(wú)鈣化，后方回聲有無(wú)衰減等。

1.599mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像圖像分析 由3名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生集體閱片。以99mTcO4-顯像為參照，99mTc-MIBI顯像在頸部出現(xiàn)99mTcO4-顯像正常影像以外的等放射性分布或放射性增高區(qū)，均判定為惡性組織。99mTc-MIBI顯像與99mTcO4-結(jié)果一致判定為良性組織。

1.6頸部CDU圖像分析 由3名有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生集體閱片。圖像出現(xiàn)下列征象中3個(gè)及以上時(shí)判斷為惡性組織：①單個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，長(zhǎng)寬徑比常接近1；②形態(tài)不規(guī)則，無(wú)完整聲暈或包膜回聲；③常見(jiàn)多個(gè)微小鈣化點(diǎn)強(qiáng)回聲；④腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富，尤其是流速>70 cm/s的血流信號(hào)更應(yīng)高度懷疑〔3～7〕。

1.7組織取材及病理檢查 外科醫(yī)生以CDU三維精確定位及SPECT平面參照定位(根據(jù)患者自身情況在影像檢查中設(shè)定不同的二個(gè)參照點(diǎn)，如以完整的單葉甲狀腺上下極為參照點(diǎn)，對(duì)于甲狀腺缺失或者不規(guī)則的以雙側(cè)下頜下腺為參照點(diǎn)等。應(yīng)用影像檢查自帶軟件分別測(cè)量出占位中心距離二個(gè)參照點(diǎn)的距離)為主要依據(jù)進(jìn)行手術(shù)及組織取材，術(shù)中根據(jù)測(cè)量結(jié)果，確保取材組織與影像檢查中的占位一一對(duì)應(yīng)。取材組織置于10%甲醛固定，蘇木素-伊紅(HE)染色后用于顯微鏡下觀(guān)察。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

99mTc-MIBI顯像靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率均高于頸部CDU(P<0.05)。見(jiàn)表1。手術(shù)病理結(jié)果示87個(gè)疑似術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移灶中良性病灶20個(gè)(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18個(gè)，甲狀腺腺瘤2個(gè))、復(fù)發(fā)病灶41個(gè)(其中乳頭狀癌35個(gè)，濾泡狀癌6個(gè))、轉(zhuǎn)移病灶26個(gè)(其中乳頭狀癌19個(gè)，濾泡狀癌7個(gè))。

表1 兩種方法在疑似術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值對(duì)比〔%(n/N)〕

3 討 論

目前甲狀腺癌手術(shù)治療的主要依據(jù)之一是影像學(xué)診斷，其中頸部CDU檢查依據(jù)甲狀腺占位的二維形態(tài)改變及血流動(dòng)力學(xué)改變的方法，以其無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、方便等優(yōu)勢(shì)而成為診斷甲狀腺癌的首選方法，但對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷，其還有不足之處〔3～7〕。

99mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像是在99mTcO4-顯像的基礎(chǔ)上，通過(guò)甲狀腺“冷區(qū)”對(duì)MIBI的攝取量來(lái)判斷良惡性的。99mTcO4-與I-很相似，均帶負(fù)一價(jià)電荷，靜脈注射后能迅速被正常甲狀腺組織攝取〔8〕。99mTc-MIBI是目前臨床常用的心肌灌注顯像劑，自1987年Muller首次報(bào)道99mTc-MIBI在1例甲狀腺癌患者肺轉(zhuǎn)移灶中濃集以來(lái)，作為腫瘤顯像劑其已經(jīng)被用于多種惡性腫瘤的診斷,研究證實(shí)多種腫瘤細(xì)胞攝取MIBI量高于正常細(xì)胞，目前已發(fā)現(xiàn)的機(jī)制是： MIBI主要依賴(lài)惡性腫瘤細(xì)胞較高的跨膜電勢(shì)進(jìn)入、濃聚于腫瘤細(xì)胞內(nèi)；瘤體組織血供豐富、毛細(xì)血管通透性增加等促進(jìn)了MIBI在腫瘤組織中的濃聚〔9～11〕。

本研究結(jié)果顯示：在術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移灶的診斷中頸部CDU檢查靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率與術(shù)前診斷比較均有所降低〔3～7〕。主要是由于頸部CDU檢查受到術(shù)后皮膚凹凸不平、組織僵硬導(dǎo)致探頭不易與皮膚密切接觸，術(shù)后頸前軟組織水腫、瘢痕、殘腔或皮下積液等因素影響〔8,9〕。99mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像與術(shù)前診斷比較靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率仍然保持較高水平，可能與MIBI攝取受手術(shù)影響較小有關(guān)。

99mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像出現(xiàn)假陰性的主要原因是SPECT分辨率較低，對(duì)直徑<0.5 cm的癌灶檢測(cè)較為困難，當(dāng)癌灶直徑>1 cm時(shí)，99mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像的靈敏度提高；同時(shí)癌灶越大，攝取MIBI越多也是其主要因素之一〔12,13〕。而頸部CDU能清晰顯示腺體內(nèi)2 mm左右的小癌灶，因此受影響較小。除了癌灶較小導(dǎo)致99mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像假陰性以外，癌灶內(nèi)有明顯的鈣化、壞死等現(xiàn)象，導(dǎo)致癌細(xì)胞密度相對(duì)減低，從而影響了MIBI的攝取是假陰性的另一主要原因〔14〕。99mTc-MIBI為非特異性陽(yáng)性顯像劑，少數(shù)良性占位也可以攝取MIBI，考慮是本研究出現(xiàn)假陽(yáng)性的主要原因〔15〕。

綜上所述，99mTcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像與頸部CDU檢查對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷中各有優(yōu)缺點(diǎn)，TcO4-/99mTc-MIBI聯(lián)合顯像在診斷甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移方面總體優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)直徑較小的癌灶不如頸部CDU靈敏。應(yīng)將兩種診斷技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，這樣才能早期明確占位性質(zhì)，為確定臨床治療方案提供更加準(zhǔn)確的有效信息。

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