李雪琴 方小正 李 紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院老年科，江蘇 淮安 223300)

失眠是睡眠障礙中的常見類型，在老年人群中患病率在30%～60%〔1〕。研究表明，長(zhǎng)期失眠會(huì)對(duì)健康、生活質(zhì)量和社會(huì)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔2〕，但失眠對(duì)糖尿病患者的靜息心率(RHR)及心率變異性(HRV)的影響國(guó)內(nèi)外研究較少。本文探討慢性失眠對(duì)老年糖尿病患者RHR及HRV的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月至2012年6月在我院門診體檢及住院治療的老年患者236例，分為三組：健康對(duì)照組62例，男34例，女28例，年齡65～82歲，平均(72.12±9.24)歲；單純糖尿病組64例，男35例，女29例，年齡66～83歲，平均(74.34±10.74)歲；糖尿病合并失眠組110例，男60例，女50例，年齡65～84歲，平均(73.48±9.88)歲。糖尿病合并失眠組按失眠病程長(zhǎng)短分為<5年組(40例)，5～9年組(38例)和≥10年組(32例)。

1.2相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年版2型糖尿病(T2DM)防治指南標(biāo)準(zhǔn)。失眠納入標(biāo)準(zhǔn)：①睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過30 min；②睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒；③睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)；④總睡眠時(shí)間縮短:通常少于6 h；⑤日間殘留效應(yīng):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等；⑥上述睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次，病程持續(xù)超過6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究前1 w使用過影響心率的藥物；②3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和心臟手術(shù)、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重腎臟及肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、感染等；③入組時(shí)存在重大生活事件或心理應(yīng)激，且暫未解決；④有病史明確證明失眠繼發(fā)于其他軀體疾病或由藥物引起者；⑤有嚴(yán)重焦慮、抑郁等精神心理疾病者。

1.3研究方法

1.3.1心理量表測(cè)定 在進(jìn)行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查當(dāng)日，由精神科醫(yī)師指導(dǎo)完成，應(yīng)用阿森斯失眠量表測(cè)定分值在6分以上定義為失眠，同時(shí)應(yīng)用(Hamilton)焦慮量表測(cè)定分值<6分，Hamilton抑郁量表24版測(cè)定分值<8分，排除焦慮及抑郁癥狀。

1.3.2常規(guī)心電圖檢查 所有入選者均在安靜環(huán)境下，平臥休息5 min，用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。選擇Ⅱ?qū)?lián)，描記10個(gè)心動(dòng)周期，用平均R-R間期計(jì)算出RHR。

1.3.3動(dòng)態(tài)心電圖檢查 所有入選者均采用美高儀公司生產(chǎn)TOP-12.0型動(dòng)態(tài)心電圖儀作動(dòng)態(tài)心電圖檢查。檢查均從上午8:00開始，記錄至次日上午8:00結(jié)束。有效信號(hào)和竇性心律時(shí)間不少于22 h，采用人機(jī)對(duì)話軟件自動(dòng)生成的各模板進(jìn)行人工編輯，剔除偽差以及干擾，分析各組患者心律失常情況。此期間患者正常生活活動(dòng)。HRV指標(biāo)測(cè)定：HRV時(shí)域分析指標(biāo)：測(cè)量24 h竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，5 min竇性R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，5 min竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差均值(SDNN Index)，24 h R-R連續(xù)差異均值的平方根(rMSSD)和相鄰竇性R-R間期差值>50 ms的百分比(PNN50)；頻域分析指標(biāo)：低頻(LF)，高頻(HF)及低頻/高頻(LF/HF)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1三組RHR及HRV各時(shí)域及頻域指標(biāo)的比較 與健康對(duì)照組相比，單純糖尿病組及糖尿病合并失眠組HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNN index、rMSSD及PNN50和頻域指標(biāo)LF、HF降低，RHR及LF/HF增高。與單純糖尿病組相比，糖尿病合并失眠組HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNN index、rMSSD及PNN50和頻域指標(biāo)LF、HF降低明顯，LF/HF增高明顯(P<0.05)，但RHR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2失眠病程長(zhǎng)短對(duì)糖尿病患者RHR及HRV的影響 糖尿病合并失眠組中失眠病程<5年組與5～9年組和≥10年組比較，HRV各時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNN index、rMSSD及PNN50和頻域指標(biāo)LF、HF降低，RHR及LF/HF增高；失眠病程≥10年組的HRV各時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNN index、rMSSD及PNN50和頻域指標(biāo)LF、HF較5～9年組進(jìn)一步降低，RHR及LF/HF進(jìn)一步增高(均P<0.05)。見表2。

表1 三組RHR及HRV各時(shí)域及頻域指標(biāo)的比較±s)

表2 失眠病程長(zhǎng)短對(duì)糖尿病患者RHR及HRV的影響±s)

3 討 論

RHR是指在清醒、不活動(dòng)的安靜狀態(tài)下，每分鐘心臟跳動(dòng)的次數(shù)。最近的大規(guī)模流行病學(xué)研究證實(shí)，在有或沒有心血管疾病的男女人群中，RHR是心血管及全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔3〕。HRV是指心率快慢隨時(shí)間改變而發(fā)生變化的情況，反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)對(duì)心血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡指標(biāo)。RHR及HRV可作為心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，對(duì)了解多種心血管病病情、評(píng)估藥物療效及判斷預(yù)后有重要價(jià)值。

糖尿病患者常伴有嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能受損，主要表現(xiàn)為靜息時(shí)的心動(dòng)過速、體位性低血壓、神經(jīng)血管功能受損等。糖尿病自主神經(jīng)病變與不斷增加的心血管死亡率相關(guān)，是糖尿病預(yù)后不良的表現(xiàn)〔4〕。HRV的分析方法主要有線性分析法的時(shí)域分析、頻域分析及非線性分析，其中時(shí)域分析及頻域分析法臨床運(yùn)用最廣泛。HRV時(shí)域指標(biāo)分析可對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的調(diào)控作用做出總的概括性評(píng)價(jià)〔5〕，頻域指標(biāo)中LF反映交感神經(jīng)活動(dòng)和壓力反射介導(dǎo)的自主神經(jīng)張力，HF代表迷走神經(jīng)興奮傳入心臟的標(biāo)志，LF/HF是反映交感-迷走神經(jīng)平衡的標(biāo)志，其數(shù)值升高代表交感神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)地位。既往有研究顯示糖調(diào)節(jié)受損或T2DM可加重冠心病患者心臟自主神經(jīng)損害〔6〕。本研究中發(fā)現(xiàn)單純糖尿病組及糖尿病合并失眠組HRV各時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)LF、HF降低， RHR及LF/HF增高,可能與糖尿病患者交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺釋放增加、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活以及迷走神經(jīng)張力降低相關(guān)，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的電不穩(wěn)定性，引起患者RHR增快，室顫閾值降低，促進(jìn)惡性心律失常的發(fā)生和心源性猝死。

失眠通常是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，按病程可分為急性失眠、亞急性失眠及慢性失眠。但由于部分患者對(duì)此并未重視，影響了該病的治療，從而對(duì)健康、生活質(zhì)量和社會(huì)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔2〕。國(guó)內(nèi)外研究〔7～10〕表明，失眠可增加精神疾患及軀體疾病的發(fā)生，增加焦慮、抑郁，增加代謝紊亂如糖尿病、代謝綜合征及高血壓的發(fā)生，增加心肌梗死、腦卒中的發(fā)生等。本研究發(fā)現(xiàn)與單純糖尿病組相比，糖尿病合并失眠組HRV各時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)LF、HF進(jìn)一步降低， LF/HF增高，考慮與慢性失眠使患者長(zhǎng)期處于疲勞、激動(dòng)和緊張的狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮性進(jìn)一步占優(yōu)勢(shì)，加重糖尿病患者自主神經(jīng)功能受損程度相關(guān)。與單純糖尿病組相關(guān)，糖尿病合并失眠組RHR升高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量偏少相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著患者失眠病程延長(zhǎng)，HRV各時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)LF、HF進(jìn)一步降低， RHR及LF/HF增高，說明糖尿病患者失眠病程越長(zhǎng)，對(duì)自主神經(jīng)的損害越重。

慢性失眠可加重老年糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂，并且隨時(shí)失眠病程的延長(zhǎng)，可能對(duì)糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響。在對(duì)老年糖尿病伴失眠的患者治療糖尿病的同時(shí)，要盡早積極治療失眠癥，從而改善患者的心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)活性，降低心血管事件及猝死的發(fā)生率。

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