金玉女

(北京市回民醫(yī)院呼吸科，北京 100054)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者經(jīng)常由于肺部感染、呼吸肌疲勞等誘因導致病情急性加重，出現(xiàn)嚴重缺氧及二氧化碳潴留從而引起Ⅱ型呼吸衰竭〔1〕。對于合并Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者除了通過藥物治療消除病情加重的原因外，同時使用無創(chuàng)呼吸機進行通氣支持，不但可以降低氣管內插管率，病死率，縮短住院天數(shù)，還可以避免和減少機械通氣及其相關并發(fā)癥〔2〕。但如果無創(chuàng)呼吸機的使用時機選擇不當不但會貽誤治療時機，甚至可能危及生命。然而目前對于使用時機的選擇尚無統(tǒng)一意見〔3～5〕。本文回顧分析無創(chuàng)呼吸機治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，探討影響救治的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年9月至2013年12月我院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例，男26例，女14例。年齡52～79〔平均(62.42±6.85)〕歲。病程10～30年，平均(16.62±2.45)年。所有患者均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中制定的診斷標準〔6〕。同時排除資料不完整、痰多黏稠不易咳出、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、上機時間少于1 h以及肺大泡的患者。

1.2治療方法 所有患者均在控制肺部感染、解痙平喘祛痰、營養(yǎng)支持以及酌情給予糖皮質激素等常規(guī)治療的基礎上，選用美國偉康BiPAP-vision呼吸機給予無創(chuàng)正壓通氣支持治療?；颊呷“肱P位，選擇合適的鼻(面)罩，調節(jié)固定帶以避免漏氣。設置S/T通氣模式，吸呼比1∶2～2.5，呼吸支持頻率10～18次/min，吸氣壓力由8 cmH2O開始，呼氣壓力由4 cmH2O開始，根據(jù)患者的動脈血氧飽和度以及耐受程度按照每次2 cmH2O逐漸上調吸氣和呼氣壓力，使動脈血氧飽和度維持在90%以上。保證每日帶機時間在6 h以上，間歇期給予3～5 L/min持續(xù)吸氧。通氣時間為3～14 d。根據(jù)治療效果將所有病例分為有效組與無效組。

1.3觀察指標 記錄患者的病程、穩(wěn)定期肺功能等資料，計算無創(chuàng)呼吸機治療前急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)及格拉斯哥昏迷評分(GCS)，治療過程中嚴密觀察患者呼吸困難改善的情況、意識變化情況及生命體征，收集治療前和治療后2、24 h后的動脈血氣指標(pH、SaO2、PaO2、PaCO2)、呼吸頻率(RR)；觀察并記錄治療過程中的不良反應。

1.4治療無效判定 患者治療24 h后生命體征無明顯改善、出現(xiàn)意識障礙或逐漸加深、RR<8次/min或RR>40次/min、PaO2持續(xù)>55 mmHg 以及PaCO2<60 mmHg或進行性升高以及pH進行性降低。

2 結 果

全部40例患者中治療有效28例，無效12例。有效組中3例出現(xiàn)不同程度的腹脹，4例出現(xiàn)口鼻咽部干燥，經(jīng)與患者溝通后繼續(xù)配合治療。無效的12例患者改行有創(chuàng)機械通氣后9例好轉出院；3例死亡，其中心功能不全1例、多器官衰竭2例。

2.1兩組患者治療前各項指標的比較 有效組與無效組在性別、年齡、治療前pH值、PaCO2及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而患者病程、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%/pred)、治療前的APACHEⅡ評分及GCS評分在兩組間的差異顯著(P<0.05)。 見表1。

2.2兩組患者無創(chuàng)治療2、24 h后動脈血氣指標比較 有效組治療2 h及24 h后PaCO2差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，有效組治療2 h后的pH、PaCO2與無效組相比差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其余各項指標的組間及組內差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3影響治療效果的因素 將上述兩組患者的各項指標作為無創(chuàng)呼吸機治療無效的相關因素分別給予賦值后進行Logistic回歸分析，篩選出治療前GCS評分(回歸系數(shù)β=-3.026，P=0.012)及APACHEⅡ評分(回歸系數(shù)β=-2.105，P=0.030)兩個指標為獨立預測因素。

表1 兩組患者治療前各項指標比較±s)

FEV1%pred：第1秒用力呼氣容積占預計值百分比；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)；與有效組比較：1)P<0.05

表2 兩組患者無創(chuàng)治療后動脈血氣指標比較±s)

3 討 論

調查顯示，我國40歲以上人群中COPD的患病率高達8.2%〔6〕，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭正是導致患者住院、致殘甚至死亡的最重要原因之一。因此，加強對合并Ⅱ型呼吸衰竭COPD的防治，特別是提高應用機械通氣的技術水平，對降低患者死亡率、提高搶救成功率、減輕經(jīng)濟負擔具有十分重要的現(xiàn)實意義。近年來，由于無創(chuàng)呼吸機具有使用方便、能夠避免呼吸機相關性肺炎等有創(chuàng)通氣并發(fā)癥的優(yōu)點而受到廣泛應用。盡管無創(chuàng)呼吸機能夠顯著降低患者的死亡率、氣管插管率以及住院天數(shù)，但是仍有部分患者的治療效果不令人滿意。這其中除了患者的依從性差、鼻面罩漏氣等主觀因素外，患者的病程、入院時的肺功能、APACHEⅡ評分和GCS評分等客觀因素也影響治療效果。因此，如何通過這些因素在應用無創(chuàng)呼吸機前識別出效果不好的患者，避免無謂地使用或延長使用時間，以免錯過最佳的治療時機成為臨床工作中面臨的一個難題〔7〕。

動脈血氣分析是目前研究較多的用于評估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應用無創(chuàng)呼吸機治療效果和預后的指標。國外文獻報道〔8〕，無創(chuàng)呼吸機治療2 h后的患者動脈血氣指標能否得到明顯改善是預測治療成敗的最重要指標。本研究顯示，只有治療前GCS評分及APACHEⅡ評分對治療結果有顯著的影響，可以作為無創(chuàng)通氣預后的獨立預測因素，這也與國內外的相關研究相一致〔5，9～11〕。

APACHEⅡ評分作為一種廣泛用于評估疾病嚴重程度的評分系統(tǒng)，其評分越高提示患者病情越危重，發(fā)生多器官衰竭的概率越高，而救治成功的概率也越低。因此，對預估COPD患者的預后有著重要意義〔12〕。有文獻指出〔13〕，無創(chuàng)呼吸機治療無效的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的APACHEⅡ評分明顯高于有效組。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前APACHEⅡ評分在29分的患者中75%在應用無創(chuàng)呼吸機治療后情況得到了好轉。同樣，GCS評分作為反映患者意識狀態(tài)的指標，評分越低說明患者意識狀態(tài)越差，導致患者在接受無創(chuàng)呼吸機治療時易出現(xiàn)人機對抗，增加了呼吸肌疲勞的概率甚至可能出現(xiàn)無法排痰而阻塞氣道造成患者死亡。在本研究中，當治療前的GCS評分<9分時，只有約25%的患者應用無創(chuàng)呼吸機治療有效。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機作為治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要手段，其治療效果受多種因素的影響。對于治療前APACHEⅡ評分>29分和(或)GCS評分<9分的患者在應用無創(chuàng)呼吸機時治療無效的可能性較大。

4 參考文獻

1吳國順，宣瑞萍. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭療效觀察〔J〕.安徽醫(yī)學，2013；34(12)：1800-1.

2McCurdy BR. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)：an evidence-based analysis〔J〕.Ont Health Technol Assess Ser,2012；12(8)：1-102.

3儲成龍.無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并Ⅱ呼吸衰竭的臨床分析〔J〕. 中國當代醫(yī)藥，2012;19(7)：45-6.

4孫麗華，譚 焰，喬 巖，等.慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者實施無創(chuàng)通氣最佳時機探討〔J〕.中國急救醫(yī)學，2006;26(2)：84-7.

5郭 偉，張新日.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭失敗的相關因素分析〔J〕.山西醫(yī)科大學學報，2012；43(1)：38-41.

6中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2013；36(4)：255-64.

7中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2009；32(2)：86-98.

8Garpestad E，Brennan J，Hill SN.Noninvasive ventilation for critical care〔J〕.Chest，2007；132：711-20.

9徐麗娜，曹 潔，陳寶元. AECOPD呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果的相關因素分析〔J〕. 國際呼吸雜志，2010；3(17)：1042-4.

10Kikuchi T，Toba S，Sekiguchi Y，etal. Protocol-based noninvasive positivepressure ventilation for acute respiratory failure〔J〕.J Anesth，2011；25(1)：42-9.

11Momii H，Tashima Y，Kadokami T，etal. Experience of step-wise protocol usingnoninvasive positive pressure ventilation for treating cardiogenic pulmonary edema〔J〕.Eur J Emerg Med，2012；19(4)：267-70.

12査君敬，黃麗娟，王立娟，等. APACHEⅡ評分與慢性阻塞性肺病急性加重期機械通氣患者預后的相關性研究〔J〕.安徽醫(yī)學，2014；35(2)：178-80.

13Berg KM，Clardy P，Donnino MW. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure：a reviewof the literature and current guidelines〔J〕. Intern Emerg Med,2012；7(6)：539-45.