譚志勝 楊志金 楊曉靜 雷曉鋒

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院干部病房，云南 昆明 650032)

心血管系統(tǒng)的諸多生理現(xiàn)象(心率、血壓、心率變異等)及病理現(xiàn)象(急性冠脈綜合征、心律失常、心源性猝死等)有典型的晝夜節(jié)律變化，這是心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能自我調(diào)節(jié)的表現(xiàn)。心率震蕩(HRT)作為反映心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的新指標(biāo)，能更準(zhǔn)確地預(yù)測心源性猝死和心梗后心臟事件的發(fā)生，同樣也呈現(xiàn)出晝夜節(jié)律變化〔1〕。隨著年齡的增長，進(jìn)入老年期后，人體大多數(shù)組織器官功能都出現(xiàn)不同程度的減退，心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)也是如此。本研究以HRT為指標(biāo)研究老年人自主神經(jīng)活動(dòng)晝夜節(jié)律的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2010年1月至2012年1月于昆明總醫(yī)院干部病房或體檢中心進(jìn)行健康體檢有較詳細(xì)資料者129例，分為中青年組(A組)和老年組(B組)，A組66例，男42例，女24例，年齡28～59〔平均(42.8±14.6)〕歲；B組63例，男43例，女20例，年齡60～85〔平均(72.5±9.5)〕歲。所有體檢者均進(jìn)行詢問病史、臨床查體、血尿便常規(guī)、血生化肝腎功及心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)、胸片、腹部超聲、體表心電圖、心臟超聲、24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)等檢查。兩組觀察者按不同時(shí)間段又各自分為4個(gè)小組：A1組和B1組：00∶00～5∶59；A2組和B2組：6∶00～11∶59；A3組和B3組：12∶00～17∶59；A4組和B4組：18∶00～23∶59。A組有1 例Holter記錄干擾過大，滿意的 RR間期<80%，3例因室性期前收縮(PVCs)次數(shù)過少或RR間期不適合或代償間期不適合而排除；B組有1 例Holter記錄干擾過大， 2例因PVC 5次數(shù)過少或RR間期不適合或代償間期不適合而排除。最終 A組61例，B組60例被納入。兩組性別比較無差異性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①做Holter檢查前2 w無高血壓、冠心病、持續(xù)性心律失常、心力衰竭、糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺病等病史。②做Holter檢查前2 w未服用抗心律失常藥(如β-受體阻滯劑、阿托品、洋地黃類藥物等)、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等。 ③考慮到吸煙、飲酒可能對(duì)HRT檢查結(jié)果有影響，本研究未入選有煙酒嗜好者。

1.3方法 用美國美林H-12+24 h Holter監(jiān)測儀記錄至少24 h Holter，根據(jù)記錄結(jié)果分析各個(gè)時(shí)間段HRT指標(biāo)、室性早搏數(shù)目和平均心率。HRT指標(biāo)主要以震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)表示。HRT指標(biāo)計(jì)算中下列PVCs予以排除：①基礎(chǔ)心律非竇性心律；②竇性RR間期小于500 ms或大于1 500 ms；③無代償間期的插入性PVCs，或代償間期小于本人竇性RR間期的20%；④PVCs后的竇性RR間期與其前的竇性RR間期相差大于200 ms或相差20%以上。PVCs根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄計(jì)算出每個(gè)時(shí)間段的平均PVCs。平均心率(AHR)根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄計(jì)算出每個(gè)時(shí)間段的AHR。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，兩個(gè)變量之間采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組TO陽性和TS陽性發(fā)生率比較。B組和A組相比，TO〔15例(25.00%) vs 2例(3.28%)〕和TS陽性率〔17例(28.33%) vs 3例(4.92%)〕均明顯增多(P均<0.01)。其中A1組1例TO陽性，A4組1例TO陽性；A1組、A2組、A3組各1例TS陽性。B1組6例，B2組2例，B3組2例，B4組5例TO陽性；B1組3例，B2組5例，B3組7例，B4組2例TS陽性。

2.2兩組平均的TO、TS、PVCs比較 B組的TO值明顯高于A組(P<0.01)，TS值明顯低于A組(P<0.05)，而PVCs明顯高于A組(P<0.05)。老年人的PVCs也較中青年顯著增多。兩組的AHR比較無明顯差異(P>0.05)。組內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)A組TO值于00∶00～5∶59時(shí)明顯高于其他3個(gè)時(shí)間段(P均<0.05)，TO負(fù)值白天較夜間高， TS值12∶00～17∶59時(shí)明顯低于其他3個(gè)時(shí)間段，TS值白天較夜間低，PVCs于00∶00～5∶59時(shí)明顯低于其他3個(gè)時(shí)間段，說明中青年人HRT具有晝夜節(jié)律性，同樣PVC的發(fā)生也有晝夜節(jié)律性。B組組內(nèi)比較同樣發(fā)現(xiàn)TO值于00∶00～5∶59時(shí)明顯高于其他3個(gè)時(shí)間段(P<0.05)，TO負(fù)值白天較夜間高，TS值12∶00～17∶59時(shí)明顯低于其他3個(gè)時(shí)間段，TS值白天較夜間低，PVCs于00∶00～5∶59時(shí)明顯低于其他3個(gè)時(shí)間段。兩組AHR組內(nèi)比較均無明顯差異(P>0.05)，但從數(shù)值上看還是表現(xiàn)出晝高夜低的趨勢。見表1。

2.3B組TO、TS與年齡、PVCs、AHR的相關(guān)性 TO與年齡和平均PVCs呈正相關(guān)(P<0.01)，與TS負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與AHR無相關(guān)性(P>0.05)。TS與TO和年齡負(fù)相關(guān)(P<0.05),與平均PVCs及AHR無相關(guān)性(均P>0.05)。見表2。

表1 各組不同時(shí)間段TO、TS、PVCs、AHR比較±s)

表2 B組TO、TS與年齡、PVCs、AHR的相關(guān)性

3 討 論

竇性HRT反映竇房結(jié)對(duì)室性期前收縮的反應(yīng)敏感性變化〔2〕。HRT的基本機(jī)制是由于PVCs引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致的壓力反射改變從而引起心率改變。HRT是心臟自主神經(jīng)對(duì)弱的內(nèi)源性刺激的反應(yīng)，反映了自主神經(jīng)功能狀況，HRT作為一種新的評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)來評(píng)判心血管疾病患者危險(xiǎn)度,與傳統(tǒng)的預(yù)測指標(biāo)相比，如左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心率變異性(HRV)、QT間期離散度(QTd)等，有較高的預(yù)測性和特異性〔2〕。HRT是通過單次室性期前收縮反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性和穩(wěn)定性〔3〕，自主神經(jīng)功能受損是許多嚴(yán)重心腦血管病發(fā)生和發(fā)展的重要因素，自主神經(jīng)功能和心源性猝死(SCD)之間具有極其密切的聯(lián)系。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)與年齡有密切關(guān)系，經(jīng)歷了由不成熟到成熟,再隨老化呈逐漸衰減的變化過程。心臟自主神經(jīng)具有晝夜節(jié)律性變化，從而引起心率、心律、血壓等晝夜變化，這種節(jié)律性變化反映了心臟自主神經(jīng)具有自我調(diào)節(jié)、自我保護(hù)功能。老年人的心臟自主神經(jīng)功能同樣存在晝夜節(jié)律性變化，但其晝夜波動(dòng)振幅明顯減低〔4〕。老年人交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性相對(duì)較弱，故老年人SCD危險(xiǎn)性更高。HRT節(jié)律性變化可能比HRT水平本身具有更重要的臨床價(jià)值，因?yàn)橛行┘膊?冠心病、糖尿病)早期常規(guī)HRT尚無異常，其生物節(jié)律特征就已經(jīng)發(fā)生了改變〔5〕。

本研究提示老年人HRT具有晝夜節(jié)律性變化，但其晝夜波動(dòng)振幅已經(jīng)降低，提示老年人心臟自主神經(jīng)功能基本活性存在，但其完整性和穩(wěn)定性已經(jīng)受損，其自我調(diào)節(jié)保護(hù)功能已經(jīng)降低。HRT受年齡影響較大，隨著年齡增加，HRT指標(biāo)逐漸減低，與自主神經(jīng)功能逐漸消退相平行〔6〕。

隨著檢測指標(biāo)不斷完善、發(fā)展，HRT不僅可以預(yù)測心肌梗死患者的預(yù)后，而且對(duì)于心衰、心肌缺血再灌注、高血壓、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、腦卒中、甚至糖尿病患者的惡性心血管事件發(fā)生率有一定預(yù)測價(jià)值，而老年人是上述心腦血管病的主要人群和高發(fā)對(duì)象，同時(shí)是心性猝死的主要受害者，HRT對(duì)老年人有著特殊的意義。老年人自主神經(jīng)功能紊亂，自主神經(jīng)功能失衡，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱，自我調(diào)節(jié)功能減弱，HRT指標(biāo)降低，老年人合并心血管疾病者HRT減退更明顯〔7，8〕。HRT現(xiàn)象能夠反映心臟自主神經(jīng)的功能狀態(tài)，它數(shù)值正常并且存在正常的晝夜節(jié)律變化表示心臟自主神經(jīng)保護(hù)機(jī)制完整，而HRT減弱及節(jié)律異常則表示這種保護(hù)機(jī)制的喪失。在對(duì)老年人進(jìn)行危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估、自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)是，不僅要考慮HRT數(shù)值變化，同時(shí)還要注意其節(jié)律變化。

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