劉敬霞 李建生 牛 陽 杜小利 楚國慶 王孟妍 周玉蓉

(寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004)

早期合理有效的康復治療可最大限度地減輕殘疾、恢復功能、降低復發(fā)率，提高患者生活質量、減輕家庭和社會負擔。因此，腦卒中患者的康復治療已成為當前急需解決的問題〔1，2〕。社區(qū)康復是醫(yī)院治療的延伸，較單純的家庭治療效果明顯，也可有效緩解綜合醫(yī)院壓力和降低醫(yī)療費用，是腦卒中患者康復的最佳途徑〔3，4〕。中醫(yī)藥在促進腦卒中神經修復方面具有諸藥協(xié)同作用，根據其“整體取勝”原理，可發(fā)揮更為理想的促進作用〔5〕，但是中醫(yī)藥在腦卒中社區(qū)康復方面的方案研究尚未見報道。本研究以寧夏五市抽樣的5個社區(qū)腦卒中患者為對象，開展中醫(yī)社區(qū)康復方案研究，為中醫(yī)藥在腦卒中社區(qū)康復方面的研究和應用提供依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 參考文獻報道方法和寧夏地區(qū)社區(qū)的基礎資料〔6〕，按分層整群隨機抽樣方法，以寧夏地區(qū)五市5個社區(qū)(每市隨機選取1個社區(qū))符合腦卒中診斷標準、病程在3個月～3年的220例患者為研究對象；研究時間為2009年10月至2011年6月。

1.2診斷標準 以1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的“各類腦血管疾病診斷要點”作為診斷標準，根據患者的臨床癥狀、體征及頭部CT、MRI和或腰穿確診腦梗死和腦出血〔7，8〕。

1.3納入標準 符合西醫(yī)腦卒中的診斷標準，并伴有:①經顱腦CT或MRI確診；②腦卒中后留有不同程度的肢體偏癱，或語言障礙，或情緒障礙，或記憶減退；③急性期已過，病情趨于穩(wěn)定；④病程在6個月～3年。⑤意識清楚、無智力障礙，能完成量表評定。

1.4排除標準 ①其他中樞神經系統(tǒng)疾??；②有心肌梗死史、創(chuàng)傷或各種手術史；③伴有嚴重精神疾病、癡呆者；④伴有嚴重慢性疾病，如惡性腫瘤、心、肺、肝、腎功能衰竭者；⑤年齡在30歲以下，80歲以上者；⑥ 過敏體質者；⑦ 患者無法正確表達個人意愿及家屬不同意接受治療者。

1.5樣本量估計 根據鄭良成等〔9〕《醫(yī)學生存質量評估》中樣本的粗略計算準則，樣本含量可取變量的5～10倍。若將測定量表每個條目作為分析變量，一般量表條目均在20以上，那么樣本含量就必須在200例以上；增加10%的病例失訪量，入選的患者220例，可達到樣本量的基本要求。

1.6病例分組 隨機方案由統(tǒng)計學專業(yè)人員提供。220例社區(qū)腦卒中患者隨機分為三組：基礎康復組70例，年齡43～78歲，平均(63.32±7.56)歲，病程4個月～3年，平均病程(22.27±5.95)個月；益氣活血組(補陽還五湯組)75例，年齡47～76歲，平均(64.95±8.57)歲，病程3個月～3年，平均病程(23.24±9.13)個月；化痰通絡組75例，年齡44～76歲，平均(63.32±10.56)歲，病程3個月～3年，平均病程(22.74±9.95)個月，各組年齡、病程構成比無顯著差異(P>0.05)。

1.7治療方法 三組均采取常規(guī)西醫(yī)治療+針灸治療：對照組根據病情酌情給予控制血壓、抗凝、降纖、擴冠等基礎治療+針灸(取合谷、曲池、足三里，每次針灸30 min，15 d為1個療程)。益氣活血組用補陽還五湯顆粒劑，配方為黃芪30 g、當歸12 g、川芎12 g、桃仁9 g、紅花9 g、地龍6 g、赤芍12 g，6 g/次，2次/d；化痰通絡組用化痰通絡湯顆粒劑，茯苓10 g、半夏10 g、生白術10 g、天麻10 g、膽南星6 g、天竺黃6 g、丹參15 g、香附10 g、酒大黃6 g，6 g/次，2次/d。兩方均為30 d 1個療程，共治療3個療程，每療程間隔10 d。藥物采用寧夏六盤山制藥有限公司配方顆粒劑，中藥配方顆粒劑用量均參照《中國藥典》2005年版。

1.8評價指標

1.8.1療效標準〔7〕參照1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議通過的療效評定標準。

1.8.2神經功能評定標準〔10，11〕①臨床神經功能缺損程度評分(NDS)：包括8大條目，每個條目分為0～6分不等，最高45分，最低0分，分數越高，病情越嚴重。②日常生活活動能力評分(BI)：BI被認為是測定常生活能力的最佳量表，滿分為100分，得分越低，病情越嚴重。③功能綜合評定(FCA)量表：FCA分為運動功能、認識功能兩大部分，量表內容包括6大項，18個子項目，每個項目分為1～6分6個等級，總分108分。得分越低，功能越差。

1.8.3神經功能評定時間 神經功能分3個時間評定，第1時間為治療前(T0)，第2時間為治療后1個月(T1)，第3時間為治療后6個月(T6)。

1.8.4安全性評價 治療前后進行安全性檢查，包括血、尿、便常規(guī)檢查；心電圖、肝、腎功能、電解質檢查；不良事件。治療前后各記錄1次。

1.9統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行One-Way ANOVA分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1失訪率控制 本次研究共收到病例報告表201份，基礎組65例，益氣活血組69例，化痰通絡組67例。共19例失訪，失訪率<15%，控制良好。

2.2療效比較 治療后6個月進行療效評價，益氣活血組總有效率較基礎康復組和化痰通絡組增高(P<0.05)；化痰通絡組較基礎康復組總有效率有增高趨勢，但統(tǒng)計學差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后6個月臨床療效比較(n)

2.3臨床神經功能缺損程度評分變化(NDS) 化痰通絡組和益氣活血組患者治療后T1和T6的NDS均較對照組降低，益氣活血組較化痰通絡組NDS降低(P<0.01，P<0.05)；各組患者T1和T6的NDS均較T0降低，益氣活血組T6較T1的NDS降低明顯(P<0.01，P<0.05)。見表2。

2.4日常生活活動能力評分變化(BI) 化痰通絡組和益氣活血組患者治療后T1BI均較基礎康復組增高，益氣活血組治療后T6BI增高顯著，益氣活血組T1和T6BI均較化痰通絡組增高(P<0.01，P<0.05)；各組患者T1和T6的BI均較T0增高，益氣活血組T6較T1BI增高顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，P<0.05)。見表3。

2.5功能綜合評定變化(FCA) 化痰通絡組和益氣活血組患者治療后1月(T1)和6月(T6)FCA均較基礎康復組增高，益氣活血組T1和T6FCA較化痰通絡組增高(P<0.01，P<0.05)；各組T1和T6較T0、T6較T1的FCA均增高(P<0.01，P<0.05)。見表4。

表2 患者臨床NDS評分變化比較±s)

表3 患者日常生活活動能力評分變化±s)

表4 患者FCA比較±s)

2.6安全性指標變化 所有患者服藥期間均未出現嚴重的不良反應?；低ńj組6例患者服藥后5 d出現大便偏稀，3 d后正常；4例益氣活血組患者服藥后7～10 d出現口干；各組治療前后血常規(guī)、電解質和肝腎功能無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)學診療水平不斷提高，腦卒中急性期死亡率呈下降趨勢，約85%的患者能繼續(xù)存活，但致殘率正在不斷上升，其后遺癥主要影響患者的認知能力、心理、語言及生活能力等，使生存質量下降?？祻椭委熢谀X卒中后數年仍有益于神經功能修復，后遺癥期長期、定期的康復治療可維持甚至提高患者的功能狀態(tài)〔12〕。鑒于我國目前可投入的醫(yī)療康復費用較少、資源有限，與醫(yī)院康復和家庭康復比較，腦卒中社區(qū)康復以其經濟、方便、有效、持續(xù)的優(yōu)勢而被認為是發(fā)展的必然〔13，14〕。因此，開展其社區(qū)康復的優(yōu)化方案研究具有重要意義。中醫(yī)在腦卒中康復方面的研究已有報道，基于腦卒中本虛標實的基本病機，大多醫(yī)家從扶正祛邪角度開展了腦卒中后遺癥期康復研究〔15，16〕，但中醫(yī)治法在社區(qū)康復的優(yōu)化方案或優(yōu)勢療法研究少見報道。化痰通絡和益氣活血是腦卒中后遺癥期的主要治法，其中以補陽還五湯進行益氣活血治療的研究較多。研究表明，補陽還五湯藥物可通過改善血液黏度，促進血液在體內的運行，從而起到活血、溶血、化瘀和通塞作用，達到保護腦組織和改善腦循環(huán)作用，發(fā)揮神經保護和修復作用；并可心腦同治，改善腦卒中引起的神經智能損傷〔17〕。本研究結果顯示，腦卒中西醫(yī)基礎治療結合針灸治療有助于后遺癥期患者神經功能的恢復，并隨時間延長，功能修復更為明顯；中醫(yī)化痰通絡和益氣活血治療均可促進患者的修復，改善神經功能，減輕殘疾程度，其中以補陽還五湯方的作用尤為明顯，治療后6個月的修復作用仍然顯著。因此認為，與化痰通絡治法比較，益氣活血治法在腦卒中患者的社區(qū)康復中作用尤為明顯。研究可為社區(qū)應用益氣活血方藥在改善腦卒中患者神經功能方面進一步的研究和應用提供依據。

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