火少曄 康 婷 趙蘊(yùn)華 姚曉璐 陳紅旗

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海 200240)

危重患者特別是各種因素引發(fā)的顱腦損傷危重患者在疾病的應(yīng)激反應(yīng)期多表現(xiàn)出血糖升高，而且危重患者無(wú)法進(jìn)食，血糖波動(dòng)較大，研究發(fā)現(xiàn)危重患者血糖水平與死亡率具有一定的相關(guān)性〔1〕。正常人群存在生理性血糖變動(dòng)，受神經(jīng)內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)；危重患者血糖的變動(dòng)更明顯，與胰島素抵抗、組織灌注水平變化以及細(xì)胞內(nèi)環(huán)境改變等多種因素相關(guān)〔2〕。危重患者主要依靠營(yíng)養(yǎng)液維持機(jī)體的能量供應(yīng)。本文觀察高纖維營(yíng)養(yǎng)液對(duì)危重癥高血糖病人血糖水平以及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年1月至2013年12月收治的危重癥患者75例，所有患者入組時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分均>5分，且需應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)液治療，并除外有糖尿病史。所有患者均自行或由家屬簽署知情同意書(shū)。將入組患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組、中間組、常規(guī)組，每組25例。常規(guī)組，男18例，女7例，年齡46～70〔平均(57.36±9.76)〕歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，嚴(yán)重感染4例，消化系統(tǒng)疾病6例，外科疾病9例。中間組，男18例，女7例，年齡43～68〔平均(56.65±9.32)〕歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，嚴(yán)重感染4例，消化系統(tǒng)疾病6例，外科疾病10例。試驗(yàn)組，男20例，女5例，年齡45～71〔平均(57.78±9.88)〕歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，嚴(yán)重感染2例，消化系統(tǒng)疾病8例，外科疾病8例。三組性別、年齡及所患疾病比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2治療方法 常規(guī)組：給予患者ICU的基礎(chǔ)治療，包括氣管插管、補(bǔ)充液體、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染以及專(zhuān)科對(duì)癥支持治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取標(biāo)準(zhǔn)的普通營(yíng)養(yǎng)液(熱能配比20 kCal·kg-1·d-1)進(jìn)行支持治療。中間組：給予患者ICU的基礎(chǔ)治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)予普通營(yíng)養(yǎng)液50%+高纖營(yíng)養(yǎng)液50%。試驗(yàn)組：基礎(chǔ)治療方案同常規(guī)組、中間組，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用自制高纖維素型營(yíng)養(yǎng)液，按每1 000 ml營(yíng)養(yǎng)液205 g立適康纖維型勻漿膳、28 g安素進(jìn)行調(diào)配，每人按照熱量25 kCal·kg-1·d-1的劑量。

1.3觀察方法 患者于接受治療前及接受治療3 d后分別抽取肘靜脈血，檢測(cè)血糖。同時(shí)統(tǒng)計(jì)三組在院期間死亡患者數(shù)，在所有患者入組接受治療前及治療后應(yīng)用急性生理與慢性健康(APACHE)評(píng)分法對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1血糖水平改善情況 整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量分析)：組間整體比較(F=3.118，P=0.05)、時(shí)間點(diǎn)間整體比較(F=199.848，P=0.000)、分組處理與時(shí)間的交互作用(F=4.910，P=0.003)，均呈現(xiàn)顯著差異(P<0.05)。提示3個(gè)組間、3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間血糖水平不同，且各組的血糖隨時(shí)間的變化規(guī)律也不同。組間兩兩比較：治療前三組的兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后3 d時(shí)間點(diǎn)，三個(gè)組的兩兩比較幾乎都顯著或接近顯著(P<或≈0.05)，提示血糖值差別較大。組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較(主要是和治療前比較)：三個(gè)組都出現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明三個(gè)組的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案都對(duì)血糖降低有一定效果，但效果強(qiáng)度不同。

綜合分析，三組接受治療前血糖水平差別不大，治療后三組血糖均開(kāi)始下降，但以治療后3 d時(shí)效果不同，試驗(yàn)組降低水平較常規(guī)組、中間組明顯多。見(jiàn)表1。

2.2APACHE評(píng)分比較 試驗(yàn)組、中間組、常規(guī)組APACHE評(píng)分分別為21.96±5.84、23.05±5.61、22.67±5.20。整體方差-協(xié)方差分析，治療前F=0.847，P=0.782；治療后F=7.00，P=0.002。視療前水平為治療后水平變化的影響協(xié)變量，進(jìn)行單因素方差-協(xié)方差分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)知：協(xié)方差分析(治療前后APACHE評(píng)分回歸關(guān)系檢驗(yàn))為極顯著(F=74.593，P<0.01)，提示治療后該評(píng)分值確和治療前值有一定關(guān)聯(lián)，故可行統(tǒng)計(jì)校正。校正后的療后值相比，三組間整體比較為極顯著(F=12.04，P<0.01)，遂再行以下兩兩比較。兩兩比較顯示：治療后試驗(yàn)組(15.37±3.69)和常規(guī)組(19.33±3.68)、常規(guī)組和中間組(17.25±3.84)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示APACHE評(píng)分值差別較大。見(jiàn)表2。

2.3死亡率及部分關(guān)聯(lián)療效的資料分析 死亡率：三組整體比較有顯著性差異(χ2=7.143,P<0.05)，各組兩兩比較，也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組住院時(shí)間均按存活病例統(tǒng)計(jì)，包括病情危重時(shí)住進(jìn)ICU和病情緩解時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房的時(shí)間?？傋≡簳r(shí)間三組整體比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=38.637,P<0.05)，各組兩兩相比也有顯著差異(P<0.05)，但是，在ICU的住院時(shí)間，三組間雖有差別但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.243，P=0.113)。見(jiàn)表2。療效隊(duì)列分析：Kaplan-Meier 生存分析曲線見(jiàn)圖1。各組生存率整體比較的Logrank檢驗(yàn)分別為：試驗(yàn)組vs常規(guī)組：χ2=4.442，P=0.035；中間組vs常規(guī)組：χ2=4.320，P=0.038，即采用高纖維營(yíng)養(yǎng)液配合治療的試驗(yàn)組甚至中間組明顯優(yōu)于常規(guī)組。

表1 血糖水平改善情況(mmol/L,±s,n=25)

表2 死亡率及部分關(guān)聯(lián)療效的資料比較±s,n=25)

圖1 3組患者的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

ICU危重患者由于機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成血糖升高，即使平時(shí)血糖正常的患者也會(huì)因病情的變化導(dǎo)致血糖迅速升高，特別在糖尿病患者中血糖波動(dòng)更明顯，影響患者的預(yù)后。正常情況下人體存在生理性血糖變化，主要為周期性與隨機(jī)性的波動(dòng)，且在胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等多種內(nèi)分泌、神經(jīng)調(diào)節(jié)下共同實(shí)現(xiàn)。危重患者由于病情較重，正常的胰島素只能引發(fā)低于正常的生物學(xué)效應(yīng)，這種狀況被稱為胰島素抵抗，而危重患者對(duì)胰島素敏感程度隨時(shí)變化，會(huì)造成患者血糖調(diào)節(jié)困難，血糖常會(huì)產(chǎn)生劇烈的變化〔3，4〕。其次，危重病人血壓變化和血糖變動(dòng)存在著一定的相關(guān)性，與組織灌注水平的變化相關(guān)，引發(fā)了血糖波動(dòng)。高血糖會(huì)引發(fā)機(jī)體細(xì)胞內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，重癥糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，容易造成細(xì)胞因子、激素與血糖轉(zhuǎn)運(yùn)等失去平衡，細(xì)胞在糾正內(nèi)環(huán)境失衡狀態(tài)時(shí)會(huì)反饋性地引發(fā)血糖變動(dòng)，造成患者血糖不穩(wěn)定。有學(xué)者報(bào)道〔5，6〕，當(dāng)患者血糖濃度超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)容易造成機(jī)體真菌感染，加重危重患者病情。危重患者無(wú)法進(jìn)食，需要給予一定的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體功能的正常代謝。因此，對(duì)于危重癥高血糖患者應(yīng)選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，有效控制血糖，降低胰島素用量，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極的作用。

我院自制的高纖維素型營(yíng)養(yǎng)液屬于腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)多聚合體，營(yíng)養(yǎng)更加完備均衡，更有助于危重患者消化。該營(yíng)養(yǎng)制劑屬于全纖維素型營(yíng)養(yǎng)液，能夠讓患者的腸道吸收細(xì)胞持續(xù)從腸道內(nèi)部直接獲得營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)獲得可溶性的纖維素酵解產(chǎn)生的足夠短鏈脂肪酸與蛋白底物的大量谷氨酰胺，對(duì)危重患者的腸黏膜起到有效地保護(hù)〔7，8〕。研究發(fā)現(xiàn)高纖維營(yíng)養(yǎng)液能更好地刺激腸、肝、膽以及胰腺分泌消化液，保證良好的功能，促使腸道產(chǎn)生胃腸激素，調(diào)整消化功能，防止細(xì)菌菌群發(fā)生移位〔9〕。營(yíng)養(yǎng)液中的膳食纖維素中含有不溶性纖維素，更加不容易發(fā)生酵解，使腸內(nèi)水分吸收增多加濕加重，患者糞便量增多能夠有效促進(jìn)危重患者的腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。營(yíng)養(yǎng)經(jīng)過(guò)腸壁被吸收轉(zhuǎn)運(yùn)途中經(jīng)過(guò)肝臟的代謝有助于產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白(Ig)A，阻止細(xì)菌侵入到人體內(nèi)，有助于患者康復(fù)〔10〕。危重患者由于機(jī)體對(duì)于脂肪氧化增強(qiáng)，對(duì)葡萄糖的利用降低，容易產(chǎn)生血糖升高，因此對(duì)于高血糖危重患者的能量支持需要合理分配熱能。復(fù)合碳水化合物高纖維素營(yíng)養(yǎng)液中的碳水化合物系統(tǒng)屬于能量緩釋系統(tǒng)，起到緩釋能量分散營(yíng)養(yǎng)素的負(fù)荷、幫助危重患者血糖降低的作用；同時(shí)，高纖維營(yíng)養(yǎng)液中的單不飽和脂肪酸能夠降低餐后血糖，改善血脂代謝，微量元素中的鉻具有降低血糖的作用，減輕胰島素抵抗。本研究顯示，高纖維營(yíng)養(yǎng)液在危重患者中降低血糖更為明顯；并且能夠降低死亡率，改善患者預(yù)后。

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