余 武 李敬會 徐劍剛

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院老年病科，湖北 十堰 442000)

低鉀血癥病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，其并發(fā)癥橫紋肌溶解癥(RML)易發(fā)生延誤診斷或漏診，診治不及時可能因代謝紊亂、骨筋膜室綜合征、急性腎衰竭等影響預(yù)后，嚴(yán)重者可因多臟器衰竭而死亡。

1 臨床資料

患者，男，79歲，離休干部。因“雙上肢震顫3年余，四肢疼痛、乏力半個月”于2012年1月22日入院。近3年口服多巴絲肼片(美多芭)治療，既往有高血壓3級近10年，近1年每天服用吲達(dá)帕胺片(壽比山)2.5 mg，血壓控制可；有慢性胃炎、結(jié)腸炎等病史，間斷上腹不適、腹瀉，未規(guī)律治療；全口腔牙齒缺失或殘根，平時稀食為主，不食雞蛋、魚、肉等；1991年肺結(jié)核，正規(guī)治療后痊愈。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg扶入病房，下頜可見靜止性震顫，伸舌居中。后頸部肌肉緊張，局部壓痛，頸部血管無明顯雜音。甲狀腺不大，未捫及結(jié)節(jié)。雙肺清，心率82次/min，律齊，心音有力，無瓣膜雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。雙上肢震顫，動作或靜止時均出現(xiàn)，動作稍緩，可順利完成指定動作，站立尚平穩(wěn)，四肢肌張力增加，上肢肌力可，雙下肢肌力下降(Ⅳ級)。雙膝反射減弱，霍夫曼征陰性，雙手指鼻試驗陰性，巴彬斯基征陰性。入院診斷為帕金森病。入院后患者四肢疼痛、乏力進(jìn)一步加重，下肢更明顯。2012年1月23日查電解質(zhì)示血鉀(K+)2.0 mmol/L；肝功能示天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)315 IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)98 IU/L，膽紅素正常；尿常規(guī)示蛋白、潛血、酮體+、沉渣檢查紅細(xì)胞31.4個/μl，顯微鏡檢紅細(xì)胞5個/μl；腎功能示血肌酐(Scr)125.2 μmol/L。當(dāng)時住院醫(yī)師考慮患者四肢疼痛與帕金森病有關(guān)，肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高可能與所服用藥物有關(guān)，尿常規(guī)蛋白強(qiáng)陽性提示可能存在高血壓腎損害，潛血提示可能存在尿路結(jié)石，酮體陽性提示患者進(jìn)食太少以致蛋白質(zhì)分解代謝增加，未考慮到肌肉本身疾病，但重度低鉀血癥仍予積極補(bǔ)K+治療，包括靜脈輸注及口服10%氯化鉀溶液，以口服為主。次日主任醫(yī)師查房后考慮橫紋肌肌炎或溶解可能性大，指示急查肌酶譜，并監(jiān)測肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)、血K+、腎功能、尿常規(guī)(表1)等。根據(jù)檢查及監(jiān)測結(jié)果診斷為RML。其中肌酶譜考慮在2012年1月24日達(dá)到高峰，后逐漸下降至正常；血K+逐漸恢復(fù)后減少補(bǔ)鉀劑量，并維持血K+在正常范圍；尿常規(guī)尿蛋白及潛血由強(qiáng)陽性逐漸恢復(fù)正常，紅細(xì)胞始終不多；未發(fā)生腎衰竭。觀察顯示，各指標(biāo)具有同步性，即隨著血K+的恢復(fù)，各指標(biāo)均逐漸恢復(fù)正常。RML診斷明確后除合理補(bǔ)K+治療外，予以大量補(bǔ)液、適當(dāng)堿化尿液、改善肌細(xì)胞代謝等治療后患者四肢疼痛、乏力等癥狀逐步好轉(zhuǎn)，于2012年3月2日出院前復(fù)查各指標(biāo)均正常。

2 討 論

低鉀血癥指血清K+<3.5 mmol/L〔1〕，病因主要有K+攝入不足、丟失過多、細(xì)胞外K+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)過多三大類。該患者發(fā)生低鉀血癥的原因有：①攝入不足：高齡，口腔牙齒或脫落或為殘根，以致進(jìn)食少，且種類單一；高齡，消化道吸收功能下降。②丟失過多：有結(jié)腸炎等病史，間斷腹瀉；③有高血壓史，服用排K+利尿劑控制血壓。低鉀血癥一般通過測定血K+濃度即可診斷。該患者血K+所測最低為2.0 mmol/L，故診斷明確。

引起RML的原因多而復(fù)雜，總體上可分創(chuàng)傷性因素包括：過度活動、強(qiáng)體力活動、擠壓、燒傷等。非創(chuàng)傷因素包括：①藥物：如他汀類及貝特類調(diào)血脂藥、糖皮質(zhì)激素等；②中毒：如有機(jī)磷、一氧化碳等；③感染，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲等；④內(nèi)分泌及代謝性疾病，如低鉀、低鈣、糖尿病、高醛固酮血癥〔2〕、甲狀腺疾病、肌營養(yǎng)不良〔3〕等；⑤遺傳性和自身免疫性疾病。該患者發(fā)生RML的原因有：①有帕金森病等基礎(chǔ)疾病，加上天氣寒冷，導(dǎo)致肌肉在肌張力增高的情況下過度活動。②飲食習(xí)慣不良或因無牙不食雞蛋、魚、肉等高蛋白食物，可能導(dǎo)致肌細(xì)胞營養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)代謝紊亂，肌細(xì)胞膜在收縮和松弛時變得不穩(wěn)定，進(jìn)而造成過多鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致肌細(xì)胞變性壞死〔1〕。③低血K+。低血K+時橫紋肌主要表現(xiàn)為四肢軟弱無力，嚴(yán)重時出現(xiàn)軟癱，一般先影響下肢，后影響上肢，嚴(yán)重時累及呼吸肌〔1〕。低血K+會影響Na+-K+泵活性及糖原合成，導(dǎo)致肌肉能量儲備不足，并且在持續(xù)收縮過程中能量生成亦減少；同時K+對橫紋肌的供血有調(diào)節(jié)作用，缺K+嚴(yán)重時，肌肉收縮時肌細(xì)胞不能釋出足夠的K+至細(xì)胞外使血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致骨骼肌供血減少，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉痙攣、缺血性壞死及橫紋肌溶解〔1，3，4〕。RML診斷依據(jù)主要有：①橫紋肌溶解的誘因、臨床表現(xiàn)等。②血清CK升高超過正常值上限5倍或>1 000 IU/L可考慮診斷該病〔5，6〕，但同時要通過CK-MB與CK比值在1%～3%之間、AST與ALT比值大于3、CK與AST比值大于20等判斷CK來源于肌肉。③肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿，尿中肌紅蛋白大于1 g/L 時，尿呈紅褐色。紅褐色尿而尿中紅細(xì)胞無或很少，提示肌紅蛋白尿，尿常規(guī)檢查未見紅細(xì)胞或很少而潛血試驗陽性。必要時根據(jù)肌紅蛋白可溶于80%硫酸銨溶液而血紅蛋白不溶的特性進(jìn)行肌紅蛋白定性試驗排除血紅蛋白尿進(jìn)而診斷肌紅蛋白尿〔7〕。④肌電圖檢查為肌源性損害、肌肉活檢為非特異性炎癥。符合前三條即可診斷，第四條有助于鑒別診斷。該患者未行第四條檢查，監(jiān)測肝功能中膽紅素均正常，故不存在溶血，即符合前三條標(biāo)準(zhǔn)，故RML診斷明確，發(fā)生原因主要為重度低鉀血癥。

表1 血鉀、肌酶譜、轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿常規(guī)監(jiān)測

低鉀血癥導(dǎo)致RML的治療：①明確低K+的原因。一般根據(jù)病史先考慮常見原因，如攝入不足、腸道失K+、汗腺排K+、K+過多轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)等，然后再判斷是否存在腎性失K+情況。正常尿K+<15 mmol/d，當(dāng)血K+在正常值以下時，24 h 尿K+定量仍然>20 mmol考慮存在腎性失K+〔1〕。如存在腎性失K+，則需檢測血中腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度、血?dú)夥治?、鈣磷濃度、尿中可滴定酸或(和)銨離子、尿pH值等，進(jìn)一步明確原發(fā)疾病，如醛固酮增多癥、腎小管酸中毒等。根據(jù)情況更進(jìn)一步檢查明確為原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥、有無間質(zhì)性腎炎及干燥綜合征等疾病。該患者未行24 h尿K+測定、血尿醛固酮濃度、血?dú)夥治龅葯z測，但患者尿pH值正常、有多種常見的且很明確的導(dǎo)致低K+血癥的原因，故考慮除了藥物“壽比山”導(dǎo)致腎性失K+外，其他疾病導(dǎo)致腎性失K+可能性極小。②低鉀血癥在補(bǔ)K+治療過程中要特別注意血K+的監(jiān)測。因肌溶解后，大量的K+自細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血K+升高，從而可能產(chǎn)生致命性的高鉀血癥〔8〕。同時，靜脈補(bǔ)K+受補(bǔ)K+總量及速度限制，故在沒有明顯消化系統(tǒng)疾病及泌尿系統(tǒng)疾病時建議盡可能采用口服補(bǔ)K+治療。③急性腎衰竭為RML最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)〔9〕統(tǒng)計表明大約10%～40%的RML病例會發(fā)生急性腎衰竭，而5%～15%的急性腎衰竭病例為RML引起。RML導(dǎo)致急性腎衰竭的重要原因是肌紅蛋白經(jīng)過腎小管時在酸性尿液中形成不溶性酸性正鐵血紅蛋白管型，并在腎小管沉積堵塞腎小管；同時，損傷的肌肉釋放蛋白溶解酶激活縮血管物質(zhì)，肌紅蛋白分解形成的亞鐵血紅素誘發(fā)氧自由基致腎小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷腎小管亦為重要原因。壞死肌肉組織大量儲存體內(nèi)水分，導(dǎo)致血容量及腎灌注量均明顯減少，血紅素在經(jīng)過腎小管時沉積，引起腎損害。預(yù)防和治療急性腎衰竭常用的方法及藥物有：①早期輸注大量晶體液，有助于維持有效循環(huán)血容量和腎臟灌注，并稀釋已經(jīng)到達(dá)腎臟的肌紅蛋白，有利于肌紅蛋白排出。輸注的同時密切監(jiān)測，防止液體超負(fù)荷。②堿化尿液。一般使用碳酸氫鈉使尿液pH維持在6.5～7.0，從而可減少肌紅蛋白經(jīng)腎小管時形成不溶性酸性正鐵血紅蛋白管型，避免管型沉積堵塞腎小管，同時可以糾正酸中毒防止高鉀血癥。③甘露醇的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，有人認(rèn)為它能減輕組織腫脹，增加循環(huán)容量，但有試驗發(fā)現(xiàn)加用甘露醇后，與僅用擴(kuò)容治療相比，并沒有顯示更大益處，甚至可能加重?zé)o尿患者的腎損害。④血液透析治療。有學(xué)者〔10〕建議有條件情況下早期即進(jìn)行血液透析治療或持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)。

3 參考文獻(xiàn)

1陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：984-6，2730-2.

2Russell TA.Acute renal failure related to rhabdomyolysis：pathophysiology，diagnosis，and collaborative management〔J〕.Nephrol Nurs J，2005；32(4):409-17.

3Guis S，Mattei JP，Cozzone PJ，etal. Pathophysiology and clinical presentations of rhabdomyolysis〔J〕.Joint Bone Spine，2005；72(5)：382-91.

4Mangone M，Spagnolo A，Capurso G，etal. Rhabdomyolysis due to severe hypokaliemia in a Crohn's disease patient after budesonide treatment〔J〕.Dig Live Dis，2007；39(8)：776-9.

5Giannoglou GD，Chatzizisis YS，Misirli G.The syndrome of rhabdomyolysis：pathophysiology and diagnosis 〔J〕.Eur J Intern Med，2007；18(2)：90-100.

6Luck RP，Verbin S.Rhabdomyolysis:a review of clinical presentation， etiology，diagnosis，and management〔J〕.Pediatr Emerg Care，2008；24(4):262-8.

7王鴻利.實驗診斷學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：271-2.

8Agrawal S，AgrawalV，Taneja A.Hypokalemia causing rhabdomyolysis resulting in lifethreatening hyperkalemia 〔J〕.Pediatr Nephrol，2006，21(2):289-91.

9Chatzizisis YS，Misirli G，Hatzitolios AI，etal. The syndrome of rhabdomyolysis：complications and treatment〔J〕.Eur J Intern Med，2008；19(8)：568-74.

10沈 波，張 薇.持續(xù)性腎臟替代治療搶救橫紋肌溶解急性腎功能衰竭〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005；17(10)：637-8.