李梓華

(北京康復(fù)中心康復(fù)科，北京 100144)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上較為常見的心血管急癥之一，嚴(yán)重威脅患者的身心健康和生命安全〔1〕。及時、有效的開通梗死血管以挽救瀕死的心肌細(xì)胞，實現(xiàn)梗死冠脈再通，以迅速恢復(fù)再灌注，防止梗死面積的擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，最大限度的改善患者心臟功能及其治療預(yù)后是目前臨床治療AMI的關(guān)鍵〔2〕。由于老年AMI患者特殊的病理、生理變化且常合并多種疾病或并發(fā)癥，對溶栓治療的危險性增加，因此臨床上亟需一種能有效地開通梗死相關(guān)動脈，及時灌注缺血心肌，迅速改善左心室功能，降低心血管事件再發(fā)率的治療手段。經(jīng)皮冠狀動脈介入溶栓治療(PCI)術(shù)可直接開通梗死相關(guān)動脈，挽救瀕死心肌，成為再灌注臨床治療的首選〔3〕。本研究旨在探討PCI術(shù)治療老年急性心肌梗死的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象均為我院2012～2013年心內(nèi)科住院部收治的共158例AMI患者，所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，其中男91例，女67例，年齡60～82〔平均(69.33±3.27)〕歲，梗死部位包括：前壁73例，下壁41例，下壁+后壁27例和其他部位17例。均排除嚴(yán)重肝、腎等器官功能障礙者；合并腦血管疾病者；具有溶栓藥物或PCI術(shù)禁忌證者；惡性腫瘤患者；凝血或纖溶功能障礙者；活動性消化潰瘍患者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。按照治療手段不同將患者分為兩組，其中對照組(n=78)行靜脈溶栓治療，觀察組(n=80)接受急診PCI術(shù)治療，兩組患者性別構(gòu)成、年齡及梗死部位等一般資料比較，均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 患者入院后均給予降壓、控糖、調(diào)脂、吸氧、抗凝及硝酸酯類、他汀類、β-受體阻滯劑等藥物綜合治療，另外對照組行靜脈溶栓治療，即尿激酶150萬單位加入150 ml生理鹽水中，30 min內(nèi)靜脈滴注。觀察組行急診PCI術(shù)，即術(shù)前口服水溶性阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，常規(guī)注射低分子肝素5 000 U，經(jīng)冠狀動脈造影確認(rèn)梗死相關(guān)血管后行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)和支架術(shù)以開通病變血管。再灌注成功標(biāo)準(zhǔn)：開通血管血流達(dá)TIMI Ⅲ級，殘余狹窄<20%，且無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室舒張末期容積(LVEDV)變化及梗死相關(guān)動脈(IRA)再通情況；兩組均隨訪1年，記錄患者主要心臟不良事件的發(fā)生情況，包括再梗死、再發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失?；蛩劳龅龋徊捎眯募」Ｋ蓝嗑S度量表(MIDAS)〔5〕評價患者生活質(zhì)量，分值越高說明患者生活質(zhì)量水平越差。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化比較 兩組患者住院時間分別為(11.5±2.6)d及(16.9±3.6)d，差異顯著(t=10.83，P<0.05)；兩組患者治療前LVEF和LVEDV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后LVEF和LVEDV均顯著高于治療前及對照組治療后(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化比較±s)

2.2兩組治療后IRA再通率及心臟不良事件發(fā)生情況比較 觀察組IRA再通率顯著高于對照組，不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后IRA再通率及心臟不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3兩組治療前后MIDAS評分比較 觀察組治療后MIDAS評分(30.42±3.10)顯著低于觀察組治療前(75.50±3.49)和對照組治療后(65.33±3.41)(P<0.05)；對照組治療前MIDAS評分(76.33±3.29)與治療后比較差異不顯著(P>0.05)。

3 討 論

AMI是老年人常見的心血管急癥，其發(fā)病率隨人口老齡化的發(fā)展而呈逐年上升的趨勢，且具有較高的致殘率和死亡率。其發(fā)病機(jī)制為冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致的心肌缺血、壞死，臨床以劇烈胸痛、心電圖或心肌酶學(xué)的動態(tài)變化為主要特征，治療手段主要有經(jīng)PCI術(shù)、靜脈溶栓或傳統(tǒng)藥物治療〔6〕。老年患者因心臟功能的退行性改變，且合并多種基礎(chǔ)疾病或器官功能障礙，其病情復(fù)雜、表現(xiàn)嚴(yán)重，而選擇合適的治療方案對改善其預(yù)后，提高治療效果和安全性具有重要意義〔7〕。AMI的治療目標(biāo)是早期、迅速、充分、持久的恢復(fù)IRA的前向血流，恢復(fù)心肌細(xì)胞缺血再灌注，以挽救瀕死的心肌細(xì)胞，減少心肌梗死面積，減少左心室重構(gòu)，保護(hù)心臟功能，改善患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后并提高其生活質(zhì)量。

目前認(rèn)為，靜脈溶栓治療AMI雖然經(jīng)濟(jì)、方便，簡單易行，但因多數(shù)老年患者具有溶栓禁忌證，且再通后仍有不同程度的殘余狹窄而導(dǎo)致心絞痛和再梗死的發(fā)生，具有一定的局限性〔8〕。因此，盡早開放IRA，恢復(fù)前向血流對AMI患者至關(guān)重要。PCI可直觀、有效、充分的開通IRA，挽救瀕死心肌細(xì)胞，保護(hù)心臟功能，使血運得到有效重建。研究認(rèn)為，與靜脈溶栓治療比較，PCI具有開通率高、心肌灌注更為充分和持久的優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療〔9〕。本研究說明PCI可更完全地開放 IRA，達(dá)到TIMI血流Ⅲ級，改善心肌組織再灌注，提高AMI的治療效果。這與鄧志華〔2〕研究結(jié)果一致。另外，劉鴻宇〔10〕研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)聯(lián)合溶栓治療老年ST段抬高性AMI患者療效更佳，且安全可靠，該治療方法可進(jìn)一步討論。

4 參考文獻(xiàn)

1李榮霞.不同治療手段對老年急性心肌梗死近遠(yuǎn)期臨床療效的對比〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(18):4390-2.

2鄧志華,袁 勇,馮 力,等.靜脈溶栓及急診PCI術(shù)治療75歲以上老年急性心肌梗死患者的臨床對比分析〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013;12(6):212-5.

3王建軍.冠脈急診PCI術(shù)與溶栓治療對老年急性心肌梗死患者的臨床療效觀察〔J〕.赤峰學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版),2013;29(3):118-9.

4王冬艷,馬曉鷗,馮麗俠.介入治療對老年急性心肌梗死患者生活質(zhì)量的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(13):2819-20.

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7張令剛.老年高危急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對臨床轉(zhuǎn)歸的研究〔J〕.中國實用醫(yī)刊,2011;38(7):55-8.

8劉 洋,劉恒亮,趙友民,等.老年急性心肌梗死特點及急診介入治療近期療效分析〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2010;2(2):92-4.

9陳紀(jì)言,莫與京.ST 段抬高型心肌梗死的介入治療〔J〕.中國循環(huán)雜志,2011;26(3):163-5.

10劉鴻宇.不同治療方法對老年急性心肌梗死患者近期預(yù)后比較〔J〕.中國基層醫(yī)藥,2013;20(16):2408-10.