賀艷陽

(河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

特發(fā)性正常壓力腦積水(INPH)是一種腦室逐漸擴大而腦脊液壓力正常的交通性腦積水癥狀，以老年人多見。患者多表現(xiàn)為原因不明的認知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁三聯(lián)征。雖然該病的發(fā)病率低，不會對患者的生命構成直接威脅，但伴隨著我國人口老齡化加劇，INPH的發(fā)病率逐年上升，若處理不當或延誤治療會導致老年患者生存質量明顯降低〔1〕。本研究采用簡易智能量表(MMSE)評分和10 m行走試驗對老年INPH患者進行隨訪，探討調壓分流管治療老年人INPH的短期和中期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2011年2月本院神經(jīng)外科收治的31例老年INPH患者，其中男17例，女14例，年齡60～79〔平均(71.36±4.57)〕歲，病史4～54個月，平均(19.83±5.19)個月。31例患者均有步態(tài)變化，具體表現(xiàn)為步幅小、步行速度慢、轉向困難；14例(45.16%)出現(xiàn)思維遲鈍、近期記憶減退、淡漠；11例(35.48%)出現(xiàn)尿失禁和尿意急促?；颊咝g前均行常規(guī)CT、MRI影像學檢查，顯示腦室系統(tǒng)對稱性擴大和程度不同的腦室旁低密度區(qū)域?；颊呔邮苎荡┐虣z查，壓力控制在600～180 cmH2O，平均(127.9±19.8)cmH2O，放出腦脊液26～67 ml，平均(48.4±11.3)ml。放出腦脊液之后，18例(58.06%)48 h內病情癥狀明顯改善，13例(41.94%)癥狀無明顯改善，進行腰大池置管外引流2～3 d，引流速度控制250 ml/d，平均速度(9.8±2.9)ml/h，引流之后癥狀均改善。

1.2入選標準 依據(jù)日本神經(jīng)外科學會INPH診療指南標準(2008年版)〔2〕：(1)年齡≥60歲，伴有認知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁三項臨床癥狀中的兩項或以上，不存在其他影響認知、步態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾?。?2)腰椎穿刺測得壓力<200 cmH2O，腦脊液常規(guī)生化檢查未見異常；(3)腰椎穿刺一次放液>30 ml，或聯(lián)系腰大池置管外引流72 h之后癥狀明顯改善；(4)其他原因無法解釋的全腦室系統(tǒng)擴大，其中Evans指數(shù)>0.3，尤其對于MRI冠狀位顯示蛛網(wǎng)膜下腔和高位腦凸面腦溝增寬不明顯的患者。

1.3方法

1.3.1手術方法 患者在全身麻醉下行腦室-腹腔分流術，使用Codman Hakim可調壓分流管(美國強生公司)，穿刺點選取右側腦室三角區(qū)，末端放置于側腦室額角，遠端經(jīng)過皮下隧道到達劍突下側腹白線處放置于腹腔。分流管初始壓力設定為140 cmH2O，患者于術后每2 w進行一次門診復查，依據(jù)癥狀改善情況對壓力進行調整，調節(jié)30 cmH2O/次，至患者癥狀明顯改善卻不出現(xiàn)頭疼等相關癥狀為合適。

1.3.2術后隨訪 本次研究入選患者均得到術后隨訪，患者分別于手術后1、3、6個月、1、2年來醫(yī)院門診進行復查，隨訪均由主治醫(yī)及其以上的醫(yī)師進行，患者均行頭部CT檢查，同時行MMSE評分，對患者手術前后智能的改變情況進行評價，對評分≥25分或同手術前相比評分上升幅度超過2分的患者認定為智能改善；采用10 m行走實驗對患者步態(tài)進行分析，使用攝像機記錄，分析患者的步頻和步速，對步態(tài)的改變進行評價，依據(jù)攝像機記錄的步態(tài)變化分為加重、無變化、改善三個級別。

2 結 果

2.1術后隨訪情況 本次研究的31例患者中，無分流術后感染和手術死亡病例?；颊咝g后隨訪時間為24個月，其中3個月時步態(tài)改善患者28例(90.32%)，24個月時為19例(61.29%)；3個月時認知功能改善23例(74.19%)，24個月時為13例(41.94%)。31例患者均接受2～6次術后分流閥壓力調節(jié)，平均每人3.6次。

隨訪中發(fā)現(xiàn)4例患者在手術后初期癥狀好轉，1～3個月后癥狀加重，考慮為分流管堵塞，再次進行分流手術，3例術后癥狀得到好轉，1例在拔出分流管時出現(xiàn)腦室內嚴重出血，在連續(xù)腦室穿刺外引流過程中出現(xiàn)肺部感染，最終死亡。2例患者出現(xiàn)硬膜下積液，在閥門壓力調高15 cmH2O之后3個月復查，硬膜下積液消失。3例患者分別在分流手術之后13、15、19個月死于心臟并發(fā)癥。

2.2手術前后MMSE評分和行走試驗情況 表1可見，術后1、3、6個月患者MMSE評分、步速、步頻與術前相比均得到明顯改善(P<0.05)；術后1、2年患者MMSE評分、步速、步頻與術前相比雖有改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 手術前后MMSE評分和行走試驗結果對比±s,n=31)

3 討 論

目前INPH的病因及病理生理學機制還尚不明確，臨床對于該病診斷和治療存在很大爭議。腦室腹腔分流術是如今對該病最有效的治療方法，但該手術的有效率在相關文獻報道中存在較大變化，研究顯示〔3〕，腦室腹腔分流術的近期治療有效率為65%～89%，遠期治療有效率逐漸降低至26%～38%。造成有效率發(fā)生較大變化的原因目前認為主要有以下兩點：(1)尚不能預測分流手術效果的有效輔助檢查；(2)尚無對術后療效評價的統(tǒng)一療效評價系統(tǒng)。

本研究結果提示對于老年INPH患者，分流手術后近期癥狀改善較為明顯，遠期改善情況多有不同程度的下降。也說明對于老年INPH患者，分流手術對癥狀的遠期改善率有效，但能維持病情的穩(wěn)定。其原因可能為由于老年INPH患者自身機體功能減退，同時伴隨著INPH自然疾病的發(fā)展，導致多數(shù)老年患者癥狀改善率難以長時間維持，但患者病情的長期穩(wěn)定和輕度改善仍對日常生存質量的提高有重要意義。因此，臨床上對于經(jīng)過腰大池外引流驗證或腰部穿刺放液試驗證實分流有效的老年患者，在無明確手術禁忌證時應當選擇進行分流手術。

本次研究中患者遠期癥狀改善率較相關文獻報道中稍高〔4〕，其原因可能為：(1)本次研究中只對腰大池外引流驗證或腰部穿刺放液試驗陽性的患者進行手術；(2)患者均采用可調壓分流管，與使用定壓分流管的患者相比，多次調整分流閥門的開放壓力，能有效提高分流效果，延長病情改善時間；(3)2年隨訪過程中，3例患者死亡，在一定程度上使遠期病情改善率下降的數(shù)值得以降低。

分流手術常見并發(fā)癥包括分流管阻塞、硬膜下積液、感染等。本研究結果與文獻報道的手術并發(fā)癥19%～40%相比較低〔5〕，其原因主要與分流管的改進和手術操作技術的提高有關，同時術前和手術進行中預防性使用抗生素、減少手術時間、嚴格無菌操作與分流感染率下降有關。

綜上所述，針對腰大池外引流驗證或腰部穿刺放液試驗陽性，無明確手術禁忌證的老年INPH患者，腦室腹腔引流術能很好地改善近期癥狀，隨著時間的延長，癥狀的改善程度逐漸降低，但對患者病情的長期穩(wěn)定和輕度改善仍有重要意義。

4 參考文獻

1王 凱，付立旗，王曉民,等.腰大池-腹腔分流術治療老年特發(fā)性常壓腦積水16例〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(11)：2413-5.

2梁玉敏，丁圣豪，吳海波,等.國際和日本特發(fā)性正常壓力腦積水指南解讀〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2011;27(4)：423-7.

3李國京，王占君，楊志明,等.老年人特發(fā)性正常壓力腦積水的臨床研究(附35例報道)〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012;11(3)：279-82.

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5沈紅健，黃流清.特發(fā)性正常壓力腦積水的診斷研究進展〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013;12(8)：860-2.