張 淳 黃燦茂 陳俊華

(武警新疆總隊(duì)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830091)

老年尿毒癥患者因年齡相關(guān)的鈣、磷代謝特點(diǎn)和腎臟疾病特殊的病理特點(diǎn)，極易發(fā)生鈣、磷代謝紊亂和高甲狀旁腺素(PTH)血癥，由此可發(fā)生礦物質(zhì)和骨代謝異常、免疫功能降低、心血管并發(fā)癥等損害，危及老年患者的生活質(zhì)量甚至生命。高通量透析器被認(rèn)為是可糾正尿毒癥患者高PTH血癥及鈣、磷代謝紊亂的有效器材〔1〕，應(yīng)用越來越多。在此背景下，我科對(duì)維持性血液透析的老年尿毒癥患者采用高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)兩種不同處理措施，以期深入了解這兩種血液透析方式的異同，更好地服務(wù)于老年患者。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部研究病例來源于2012年7月至2013年11月在我科行維持性血液透析的慢性腎衰患者120例，入組前已進(jìn)行常規(guī)血液透析超過3個(gè)月，排除嚴(yán)重心、肝、肺疾病以及嚴(yán)重感染、腫瘤等。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。其中觀察組男29例，女31例，年齡60～79〔平均(66.21±8.42)〕歲，病程2～13〔平均(5.43±2.27)〕年。導(dǎo)致尿毒癥的原發(fā)?。郝阅I小球腎炎26例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病11例，多囊腎5例，梗阻性腎病2例，乙肝相關(guān)腎炎3例；對(duì)照組男26例，女34例，年齡60～74〔平均(65.56±6.71)〕歲，病程1～12〔平均(5.72±3.31)〕年。導(dǎo)致尿毒癥的原發(fā)?。郝阅I小球腎炎24例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病14例，多囊腎3例，乙肝相關(guān)腎炎4例。兩組患者年齡、性別、病程及原發(fā)病比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法 觀察組使用HFHD。高通量透析器為FX60聚砜膜透析器(生產(chǎn)商 德國Fresenius公司)，膜材料為聚砜-聚乙烯吡咯烷酮混合膜，相關(guān)參數(shù)：透析器膜有效表面積為1.4 m2，厚度35 μm，超濾系數(shù)46 ml·h-1·mmHg-1，尿素傳質(zhì)面積系數(shù)967 ml/min，血室容積74 ml。對(duì)照組采用LFHD。低通量透析器為F7HPS聚砜膜透析器(生產(chǎn)商 德國Fresenius公司)，膜材料為三醋酸膜，相關(guān)參數(shù)：透析器膜有效表面積為1.6 m2，厚度40 μm，超濾系數(shù)16 ml·h-1·mmHg-1，尿素傳質(zhì)面積系數(shù)789 ml/min。兩組血液透析中都使用4008S 透析機(jī)(生產(chǎn)商 德國Fresenius公司)，透析液為碳酸氫鹽。透析液流量為500 ml/min，血流量250～300 ml/min，超濾量3.0～5.0 L，透析過程中使用低分子肝素抗凝。透析2～3次/w，4～4.5 h/次。

1.3觀察指標(biāo) 檢測(cè)入組時(shí)、透析6個(gè)月后PTH、血Ca、血P、血紅蛋白(HGB)、β-微球蛋白(β2-MG)及肝功等。其中血Ca水平需校正，計(jì)算公式為：校正血Ca(mmol/L)= 血清總鈣(mmol/L)+(40-白蛋白)g/L×0.02(mmol/L)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者透析前后HGB、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、β2-MG的變化 透析前兩組患者HGB、BUN、SCr、β2-MG水平比較無顯著性差異(P>0.05)；6個(gè)月后，觀察組HGB、β2-MG與透析前有顯著性差異(P<0.05)，對(duì)照組HGB與透析前有顯著性差異(P<0.05)，其余無顯著性差異；6個(gè)月后，觀察組HGB、β2-MG水平與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)，血清BUN、SCr與對(duì)照組無顯著性差異(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組患者透析前后HGB、BUN、SCr、β2-MG的變化±s,n=60)

2.2兩組患者透析前后血Ca、血P及PTH的比較 兩組患者透析前血Ca、血P、PTH 水平比較無顯著性差異(P>0.05)；6個(gè)月后，對(duì)照組全部指標(biāo)與透析前無顯著性差異(P>0.05)，觀察組除血Ca外，血P、PTH 水平與透析前比較有顯著性差異(P>0.05)；6個(gè)月后，觀察組血P、PTH 水平明顯下降，與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者研究前后血Ca、血P及PTH的比較±s)

3 討 論

老年人極易發(fā)生鈣、磷代謝紊亂，因年齡增加而隨之鈣吸收能力逐漸降低〔2〕以及進(jìn)食量減少致維生素D攝入不足等，極易繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。如罹患他疾，特別是腎臟疾病，又可因腎重吸收障礙、酸堿代謝紊亂而加重鈣磷代謝紊亂、PTH分泌亢進(jìn)〔3〕，如不能及時(shí)抑制糾正，極易導(dǎo)致骨痛、骨折等。而且，高血鈣可引起血管收縮〔4〕；高血磷加快血管鈣化并影響心臟結(jié)構(gòu)〔5〕；高PTH可導(dǎo)致心肌纖維化、心肌肥厚以及心肌和血管鈣化等，因此尿毒癥患者常死于心血管并發(fā)癥〔6〕。由此可見老年尿毒癥患者不單面臨著更嚴(yán)重的鈣、磷代謝紊亂危險(xiǎn)，還要承受此危險(xiǎn)引發(fā)的進(jìn)一步危害。如能有效克服上述各種危害，能更好地救治老年尿毒癥患者，提高他們的生存質(zhì)量和生存周期〔7，8〕。

血液透析為尿毒癥患者除腎臟移植之外維持生命的最主要措施，以往的血液透析主要針對(duì)BUN、SCr 等小分子毒素〔1〕，而對(duì)大分子有毒物質(zhì)基本不被清除，這就導(dǎo)致PTH、β2-MG等長期在體內(nèi)蓄積，而PTH升高，可加重鈣、磷代謝紊亂。HFHD因可對(duì)大、中、小分子物質(zhì)都有良好的透析清除能力而被認(rèn)為是較好的選擇〔9，10〕。HFHD對(duì)溶質(zhì)和水分都有很好的高通透性，用于容量控制的血液透析機(jī)，與一般透析膜比較膜厚度更薄，且生物相容性更好，不單是減少了血液透析過程中的阻力，還對(duì)一些毒性物質(zhì)有更好的吸附能力，利于各寸徑分子物質(zhì)的析過清除，在這之中PTH是最主要的清除目標(biāo)之一，它一般由腎臟排泄，但一般的透析方式對(duì)此物無能為力。PTH增高的后果就是老年患者鈣、磷代謝進(jìn)一步加劇，各種損害接踵而至，所以PTH的及時(shí)清除有助于穩(wěn)定鈣、磷代謝，抑制各種并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)HFHD清除血磷，也有助于甲狀旁腺減少PTH合成、分泌。

本研究提示應(yīng)用HFHD對(duì)患者體質(zhì)有更好的影響；BUN、SCr比較無差異表明二者在次方面效果相當(dāng)。綜合而言前者更適合老年尿毒癥患者，此結(jié)果有重要的意義，意味著威脅透析患者的并發(fā)癥可得到延緩或減輕，患者的生存質(zhì)量和生存周期將得到改善和延長，國外最新的研究也予以了證實(shí)〔7，8〕。

展望未來，HFHD與LFHD對(duì)尿毒癥患者機(jī)體的各種影響將有更深入的研究，有研究者〔11〕發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者殘余腎功能也有很好的保護(hù)作用，認(rèn)為其降低血脂、β2-MG、血磷水平，有助于改善殘存的腎細(xì)胞功能，而LFHD加劇血脂代謝紊亂，會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害。以此為啟示，期望在以后的研究中納入更多的研究指標(biāo)，進(jìn)一步延長觀察時(shí)間，以期深入了解HFHD。

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