王樹偉 賈艷春 楊小茵

(唐山工人醫(yī)院呼吸科， 河北 唐山 063000)

肺血栓栓塞癥(PTE)是一種高發(fā)病率、高病死率、高臨床漏診率和低診斷符合率的肺血管疾病〔1〕。近年來，隨著檢測診斷水平的提高，PTE的發(fā)病率呈明顯上升趨勢〔2〕。尤其是急性期PTE(APTE)，未經治療死亡率高達35%〔3〕，僅次于腫瘤和心肌梗死。研究認為〔4〕凝血纖溶功能與PTE的發(fā)生發(fā)展密切相關，而PTE主要的治療方法是溶栓和抗凝治療。本文擬探討這兩種治療方法對PTE患者凝血纖溶功能的影響和臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年4月至2013年3月河北省唐山市工人醫(yī)院收治的PTE患者60例，男32例，女28例；年齡60～75〔平均(64.09±7.67)〕歲。根據治療方法的不同分為觀察組和對照組。均經CT肺動脈造影確診且符合歐洲心臟病協會2008年制定的《PTE診斷及治療指南》中PTE的診斷標準。納入標準：①無溶栓和抗凝治療禁忌證，愿意接受溶栓和(或)抗凝治療；②年齡60～75歲；③病程14 d以內；④自愿參與本研究。排除標準：①有溶栓和抗凝治療禁忌證；②妊娠期婦女；③合并有惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全患者；④年齡不滿60歲或>75歲患者；⑤合并其他出血性疾病如糖尿病出血性視網膜病變；⑥不愿意參加本次研究者。兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)等基線資料方面差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比(n=30)

1.2治療方法 所有患者均經常規(guī)對癥處理和治療，例如避免合并下肢深靜脈血栓(DVT)患者下床活動；對患者進行心理疏導；給予面罩吸氧或者輔助通氣糾正患者低氧血癥等。觀察組采用尿激酶溶栓治療，劑量為2萬單位/kg，溶于50 ml生理鹽水，以微量泵為媒介勻速輸注，2 h內完成。輸注完成后每2 h測定活化部分凝血酶時間(APTT)或凝血酶時間(PT)，降至正常水平2倍時采用低分子肝素(LMWH)抗凝治療，LMWH采用皮下注射，每次95 IU/kg/次，2次/d。待LMWH注射完成1 d(24～72 h)后患者口服華法林，初始劑量3.0 mg/d。LMWH和華法林連續(xù)使用3～5 d，第3天測定國際標準比值(NR)，當NR穩(wěn)定在2.5時，停止使用LMWH，單獨使用華法林，并根據NR值調整華法林用量。對照組只采用抗凝治療，常規(guī)對癥處理之后即注射LMWH、口服華法林，劑量和用法同觀察組。

1.3觀察指標 記錄患者的年齡、性別等基礎資料，觀察并記錄患者治療前后生命體征指標呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、平均動脈壓(MAP)〔MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3〕。檢測患者治療前后凝血纖溶功能相關指標纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)和抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)。Fib、D-D和AT-Ⅲ的檢測方法均為凝血儀法，儀器為日本希森美康CA1500。采集患者空腹、清晨靜息狀態(tài)下肘中靜脈血3～5 ml用于檢測。

1.4療效判定〔5〕治療14 d后對療效進行評定，治愈：無呼吸困難，胸痛消失，超聲心動圖顯示肺動脈收縮壓(PASP)<30 mmHg，缺損肺段≤1個；顯效：呼吸困難和胸痛均明顯緩解，PASP下降幅度超過30 mmHg，缺損肺段減少超過75%；有效：呼吸困難得到改善，胸痛有所緩解，PASP下降幅度10～30 mmHg,缺損肺段減少25%～75%；無效：呼吸困難和胸痛癥狀無變化或加重，PASP下降幅度<10 mmHg，缺損肺段減少<25%。

2 結 果

2.1兩組治療前后凝血纖溶功能相關指標的變化 兩組治療前Fib、D-D、AT-Ⅲ比較差異不明顯(均P>0.05)。治療后觀察組Fib、D-D較治療前顯著降低，AT-Ⅲ顯著升高(均P<0.05)；對照組AT-Ⅲ較治療前顯著升高(P<0.05)，Fib、D-D無明顯變化(P>0.05)；且治療后觀察組AT-Ⅲ顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療后療效對比 觀察組治愈10例，顯效8例，有效10例，無效2例，有效率為93.3%；對照組治愈2例，顯效4例，有效12例，無效12例，有效率為60.0%。觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組(χ2=9.317,P<0.05)。

2.3兩組不良反應比較 觀察組3例并發(fā)輕度出血，出血部位為穿刺部位2例和鼻出血1例；對照組2例并發(fā)輕度出血，出血部位為穿刺部位和牙齦出血各1例，兩組患者不良反應比較差異不明顯(χ2=0.218，P>0.05)。兩組無嚴重出血發(fā)生和其他并發(fā)癥出現。

表2 兩組患者治療前后Fib、D-D和AT-Ⅲ的變化±s,n=30)

3 討 論

肺栓塞(PE)是右心內源性或外源性栓子阻塞肺動脈和(或)其分支，導致患者呼吸功能和循環(huán)障礙的臨床綜合征〔1〕。PTE是最常見的PE，約占PE的99%。實踐證明，積極有效地治療可以顯著降低PTE病死率，目前PTE已經成為臨床醫(yī)生、學者廣泛關注的熱點。

呼吸功能和血流動力學是PTE的主要病理生理變化。血Fib是PTE栓子的主要基質〔6〕；AT-Ⅲ是凝血酶等含絲氨酸蛋白酶抑制劑〔7〕；D-D是一種特異性的降解產物，是纖溶過程中的特異性標志物〔3〕。正常人體凝血纖溶系統(tǒng)處在一種動態(tài)平衡狀態(tài)，PTE打破了這種平衡。

PTE最主要的治療方法是溶栓和抗凝治療。溶栓治療可以迅速溶解血栓，減少栓子來源，使肺動脈血流通暢，恢復肺組織再灌注，從而降低肺動脈阻力，減輕右心負荷。其主要機制是〔5〕：溶栓藥物將Fib轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶，激活纖溶酶原；導致Fib降解，血塊溶解。研究表明〔5,8〕，溶栓治療能顯著提高PTE患者生活質量，改善預后以及有效降低PTE病死率。單純的抗凝治療不能直接快速地清除和溶解血栓，其病死率和復發(fā)率均較溶栓治療高。目前認為高危PTE患者溶栓治療效果顯著，普遍被接受；低危患者不用溶栓治療；中危患者因溶栓治療存在一定的出血風險，而單純抗凝治療又達不到有效清除栓塞的目的，其治療方案一直備受爭議〔5,9，10〕。指南建議：全面考慮中?；颊叱鲅L險后，可以考慮溶栓治療。由于本研究為一項回顧性分析，溶栓治療的有效性和安全性還需要進一步深入研究。

4 參考文獻

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