馬君實(shí)

(昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，山東 昌邑 261300)

急性重型顱腦損傷(ASCA)具有發(fā)病急、病情多變、神經(jīng)功能嚴(yán)重受損等特征，常伴有較多并發(fā)癥，且短期死亡率比較高、預(yù)后不理想。目前，ASCA的治療以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染和手術(shù)為主要原則〔1〕。亞低溫(MH)是一種以物理方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達(dá)到治療疾病目的的方法，近年來(lái)國(guó)外率先開(kāi)始使用MH(30℃～35℃)治療腦缺血、腦缺氧和腦出血患者，并取得了滿意的研究成果。我院自2009年采用MH輔助治療ASCA，并監(jiān)測(cè)病患神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮(NO)和C反應(yīng)蛋白(CRP)變化，為臨床治療ASCA提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 隨機(jī)將我院2012年1月至2013年7月收治的100例ASCA病患分為兩組。所有病患均在傷后13 h內(nèi)入院并經(jīng)郭頭顱CT或MRI確斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②受傷至入院時(shí)間<13 h；③屬于ASCA〔入院時(shí)格拉斯哥功能狀態(tài)(GCS)評(píng)分3～8分〕，且未并有其他重要臟器損傷；④經(jīng)頭顱CT證實(shí)顱內(nèi)有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜外或硬膜下血腫等明確器質(zhì)性病變；⑤都具有急診開(kāi)顱手術(shù)條件，均在受傷后12 h內(nèi)手術(shù)；⑥完成了完整的病史詢問(wèn)和體格檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)雙瞳散大者；②孕婦；③持續(xù)性休克，血壓<90 mmHg，對(duì)藥物無(wú)反應(yīng)；④頭顱CT陰性，昏迷原因不明者；⑤除外嚴(yán)重的胸、腹部及其他臟器損傷；⑥患有嚴(yán)重心肺疾患及糖尿病者，既往有腦損傷病史者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男27例，女23例；年齡62～80〔平均(69.1±7.5)〕歲；平均GCS評(píng)分(4.44±1.45)分。對(duì)照組男26例，女24例；年齡60～83〔平均(70.9±7.3)〕歲；平均GCS評(píng)分(4.39±1.48)分。所有病患均符合入組標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。兩組年齡、性別和GCS評(píng)分等對(duì)比均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)病患心電、血壓以及呼吸情況，定期測(cè)定體溫，并對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。采用降顱壓以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物，并注意改善病患腦循環(huán)，通過(guò)抑酸劑使用達(dá)到胃黏膜的保護(hù)作用，維持好水電解質(zhì)的平衡并做好并發(fā)癥預(yù)防等，療程3～4 w。觀察組此外還實(shí)施MH輔助治療，選用GL 29680降溫床進(jìn)行降溫，將肛溫維持在33℃～35℃；同時(shí)肌肉注射冬眠合劑：25 mg氯丙嗪(CPZ)，25 mg異丙嗪(PMZ)，50 mg鹽酸哌替啶(PTD)，8 h/次，其用量可就體溫、心率以及血壓等因素調(diào)節(jié)，連續(xù)3～5 d后復(fù)溫。

1.3觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療后3 d及復(fù)溫(第7天)檢測(cè)病患NSE、NO以及CRP情況，并比較兩組預(yù)后情況。用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定NSE，選用ELCSYS 2010型分析機(jī)，試劑購(gòu)自羅氏公司；用分光光度法測(cè)定NO，試劑盒由中國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所提供； 用ELISA法測(cè)定CRP ，試劑盒由明睿生物提供。所有操作均嚴(yán)格參照說(shuō)明書。

1.4預(yù)后評(píng)價(jià) 根據(jù)GCS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病患預(yù)后情況〔3〕。①恢復(fù)良好：病患生活基本上恢復(fù)正常，僅存在輕度缺陷；②輕度殘疾：存在殘疾然而可以獨(dú)立生活，可在保護(hù)下進(jìn)行工作；③重度殘疾：病患清醒、殘疾，但日常生活需人照料；④植物生存：病患僅有最小的反應(yīng)(如睡眠/清醒周期，可睜眼)；⑤死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組NSE、NO、CRP水平對(duì)比 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。觀察組第3天NSE顯著低于對(duì)照組；觀察組復(fù)溫后NSE、NO、CRP均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組預(yù)后情況對(duì)比 觀察組恢復(fù)良好率，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，死亡率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組NSE、NO、CRP對(duì)比±s,n=50)

表2 兩組不同治療術(shù)式療效對(duì)比〔n(%),n=50〕

3 討 論

低溫療法指利用物理方法把病患體溫降至預(yù)期水平從而達(dá)到疾病治療目的。根據(jù)不同溫度，可以分成深低溫、低溫以及MH。近年來(lái)，國(guó)外首先開(kāi)始采用MH輔助治療腦部缺血、缺氧以及腦出血病患，療效令人滿意〔4〕。研究發(fā)現(xiàn)MH能調(diào)節(jié)病患腦血流、減緩腦氧的代謝率，并能提升細(xì)胞的能量代謝以及降低興奮氨基酸釋放率，使氧自由基水平下降，緩解細(xì)胞鈣超載情況，通過(guò)提升神經(jīng)細(xì)胞泛素合成，從而降低神經(jīng)元的壞死凋亡，達(dá)到恢復(fù)細(xì)胞間的信號(hào)傳導(dǎo)，控制腦梗死面積、減緩腦水腫以降顱壓等目的〔5〕。此外，研究表明MH對(duì)病患血壓(BP)、血氧分壓(PO2)、CO2分壓(PCO2)以及血pH值、血糖(BS)均無(wú)影響，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，顯示未見(jiàn)心、肺、腎及小腸的病理?yè)p傷，說(shuō)明MH并不會(huì)損害其余組織器官〔6〕。

本研究結(jié)果提示MH能保護(hù)受損腦組織。結(jié)果符合漆建等〔7〕報(bào)道。這可能是因?yàn)镸H能減緩受損腦組織氧的代謝率，從而緩解腦水腫，對(duì)血腦屏障具有保護(hù)作用，而且其通過(guò)對(duì)氧自由基以及內(nèi)源毒素的抑制作用，達(dá)到減少神經(jīng)元破壞，有效保護(hù)神經(jīng)元功能。陳玉熹等〔8〕通過(guò)對(duì)顱腦受損大鼠NSE水平進(jìn)行檢測(cè)，認(rèn)為早期MH輔助治療能降低NSE釋放。NO為調(diào)節(jié)血管的重要物質(zhì)，有松弛內(nèi)皮細(xì)胞的作用，低水平NO能擴(kuò)張腦部血管，從而提升血流量，進(jìn)而改善腦部微循環(huán)。然而ASCA病患通常會(huì)產(chǎn)生過(guò)量NO，并通過(guò)自由基形式作用于神經(jīng)元，造成微血管出現(xiàn)炎癥反應(yīng)〔9〕。本結(jié)果與Grinkeviciute等〔10〕報(bào)道相符。提示MH輔助治療能有效控制NO釋放，減輕炎癥反應(yīng)。正常人血中CRP僅微量存在，一旦機(jī)體出現(xiàn)損傷或者感染等情況，會(huì)大量合成CRP ，并參加炎癥反應(yīng)。ASCA病患血液白細(xì)胞介素(IL)-1β以及IL-6水平會(huì)大幅提升，進(jìn)而介導(dǎo)CRP水平提升。可見(jiàn)，CRP是重要抗炎因子〔11，12〕。本結(jié)果符合李占忠等〔13〕報(bào)道。分析其原因可能是：①M(fèi)H能降低病患腦部氧耗量，改善腦部微循環(huán)，降低乳酸的蓄積；②MH可以控制炎癥因子生成，從而保護(hù)病患血腦屏障，緩解腦水腫，使顱內(nèi)壓下降；③通過(guò)減少內(nèi)源有害因子釋放，減少其對(duì)神經(jīng)元毒害作用，降低炎性反應(yīng)。從預(yù)后情況來(lái)看，本結(jié)果符合Sydenham等〔14〕報(bào)道。進(jìn)一步證明，MH輔助治療能提升ASCA病患療效，降低病死率。

綜上所述，MH能通過(guò)有效控制外周血中NSE、NO以及CRP水平，減緩受損腦組織氧的代謝率，輔助治療ASCA具有較好的臨床效果，值得推薦。

4 參考文獻(xiàn)

1馮金周,錢 駿,劉發(fā)健,等.動(dòng)態(tài)亞低溫治療重型顱腦損傷〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010;9(2):187-9.

2高福源.亞低溫治療重型顱腦損傷療效觀察〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012;12(11):2566.

3孫洪濤,涂 悅,魏正軍,等.亞低溫狀態(tài)下腦多參數(shù)監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)用常規(guī)降顱壓手段的評(píng)價(jià)〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2013;29(2):116-9.

4楊啟勝.亞低溫治療老年重型顱腦損傷50例體會(huì)〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013;16(22):89-90.

5趙霞霞,姚 笠,程 琳,等.神經(jīng)節(jié)苷脂與頭部貼敷式亞低溫聯(lián)合治療對(duì)新生鼠缺氧缺血性腦損傷的影響〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2010;10(14):2624-5.

6宋 平,蔡 強(qiáng),杜 浩,等.亞低溫輔助治療重型顱腦損傷的Meta分析〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2013;18(9):532-4.

7漆 建,唐曉平,茍章洋,等.亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者血清皮質(zhì)醇及血糖水平的影響〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2012;28(8):687-8.

8陳玉熹,繆心軍,陳紅輝,等.亞低溫治療對(duì)心肺復(fù)蘇后大鼠腦組織損傷保護(hù)作用的研究〔J〕.放射免疫學(xué)雜志,2013;26(4):447-9.

9張 霞.亞低溫療法在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2010;50(34):85.

10Grinkeviciute D,Kevalas R.Induced mild hypothermia in children after brain injury〔J〕.Rev Neurosci,2009;20(4):261-6.

11侯博儒,任海軍,高俊瑋,等.亞低溫對(duì)重型顱腦損傷后血清NSE的影響及其臨床意義〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009;14(3):153-5.

12黃 鑫，馬治國(guó)，孫永東，等.聯(lián)合內(nèi)外減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷合并腦疝的手術(shù)效果〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013;33(18):4545-6.

13李占忠.亞低溫輔助治療急性顱腦損傷的療效觀察〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥,2012;19(17):2634-5.

14Sydenham E,Roberts I，Alderson P,etal.Hypothermia for traumatic head injury〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2009;2(1):CD001048.