劉 麗 黃 菲 尹 姣 張 瑤 黃金濤 張會(huì)君

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

存活的腦卒中患者中約70%～80%〔1〕殘留有不同程度的殘疾，近一半患者生活不能自理〔2〕。平衡和日常生活能力深受影響，本研究通過對(duì)腦卒中患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法以期觀察是否有療效，對(duì)其效果和實(shí)用價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步研究，對(duì)今后腦卒中康復(fù)治療作進(jìn)一步的鋪墊。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中患者首次發(fā)病并均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕并經(jīng)顱腦CT和(或)MRI檢查確診。②一側(cè)肢體偏癱。③病程小于3個(gè)月。④并按醫(yī)囑參加常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。⑤MIQ-RS測(cè)驗(yàn)合格者。⑥自愿參加，并且填寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆和認(rèn)知障礙病史且簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分<27者。②有其他重大疾病，例如心肺、腎功能不全者、帕金森病及各種骨關(guān)節(jié)疾病等。③失語或聾啞人等不能完成和不能配合實(shí)驗(yàn)的患者。

1.2研究對(duì)象 2011年2～8月選擇康復(fù)科者60例新入院符合標(biāo)準(zhǔn)的患者作為調(diào)查對(duì)象，其中實(shí)驗(yàn)組30例，男22例，女8例，平均年齡(57.63±8.94)歲；老年組(61～80歲)8例，非老年組(41～60歲)22例；腦出血19例，腦梗死11例；左半球病變22例，右半球病變8例；低等學(xué)歷(文盲和小學(xué))組8例，中等學(xué)歷(初中、高中和中專)組14例和高等學(xué)歷組(大專和大學(xué)以上)組8例。對(duì)照組30例，男20例，女10例，平均年齡(58.43±8.53)歲；老年組(61～80歲)10例，非老年組(41～60歲)20例；腦出血17例，腦梗死13例；左半球病變19例，右半球病變11例。低等學(xué)歷(文盲和小學(xué))組7例，中等學(xué)歷(初中、高中和中專)組17例和高等學(xué)歷組(大專和大學(xué)以上)組6例。兩組病人以上臨床資料，均無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法 通過納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查出患者，在實(shí)驗(yàn)前后評(píng)估患者平衡能力與日生生活能力，對(duì)照組給予常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)，下面闡述一下詳細(xì)的相關(guān)研究方法主要問題。

1.3.1運(yùn)動(dòng)想象療法的機(jī)制 目前對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象療法的機(jī)制并沒有明確的說法，其理論模式有，心理神經(jīng)肌肉理論(PM)，符號(hào)學(xué)習(xí)理論、生物信息理論及三重編碼模式理論等〔4〕。但是為有力的解釋認(rèn)為是心里神經(jīng)肌肉理論，又稱外周理論〔5〕。此理論認(rèn)為，真實(shí)運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)想象有相同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路〔6〕。通過訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)皮層中已經(jīng)存儲(chǔ)的“運(yùn)動(dòng)模式”，運(yùn)動(dòng)想象的訓(xùn)練可以達(dá)到和真實(shí)運(yùn)動(dòng)同樣的效果，都可以實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)技巧的學(xué)習(xí)，心理神經(jīng)肌肉理論被一系列的實(shí)驗(yàn)所支持〔7〕。

1.3.2運(yùn)動(dòng)想象療法的具體實(shí)施步驟 實(shí)施運(yùn)功想象療法分為五個(gè)步驟〔8〕：第一步，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者是否適合做運(yùn)動(dòng)想象療法，在參與之前再對(duì)患者進(jìn)行想象能力的評(píng)估。第二步，給患者講解運(yùn)動(dòng)想象療法的好處、意義及怎樣才能更好地發(fā)揮其作用。最重要的一點(diǎn)就是讓患者知道把他自己的經(jīng)歷運(yùn)用到運(yùn)動(dòng)想象療法中會(huì)更有效。第三步，教患者運(yùn)動(dòng)想象療法的技術(shù)，逐漸變成無人指導(dǎo)的練習(xí)。第四步，監(jiān)測(cè)的同時(shí)注意改善技術(shù)方法。最后，患者逐漸學(xué)會(huì)自發(fā)的治療。

第一步運(yùn)動(dòng)想象能力評(píng)估工具使用的為MIQ-RS〔9〕，MIQ-RS是在2007年由Melanie等在MIQ和MIQ-R基礎(chǔ)上修訂的。修訂的量表是為了更加適合那些肢體活動(dòng)受限的人，例如腦卒中患者。已證明有良好的信度和效度〔9〕。MIQ-RS包含了14個(gè)條目，兩個(gè)維度(視覺和動(dòng)覺)，每部分包含7個(gè)條目。量表前指導(dǎo)語和評(píng)定等級(jí)順序(7分是很容易看到/感到，1分是非常難看到/感覺)沒有改變，和MIQ-R相同。其中刪減了向空中跳躍的條目，因?yàn)橄拗屏四切┲w活動(dòng)受限(例腦卒中)的人。同時(shí)增加了8個(gè)反應(yīng)日?；顒?dòng)的條目，例如，彎腰、拉、推、向前伸手和抓。

其中第三步為運(yùn)動(dòng)想象的關(guān)鍵，為運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練〔10～13〕的主要內(nèi)容，患者在安靜的房間聽運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語錄音帶(起初治療可有人陪伴)?；颊哐雠P于床，用2～3 min放松全身。指導(dǎo)患者閉眼想象自己躺在一個(gè)溫暖、放松的地方(如沙灘)，讓其先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手。接著用10 min提示患者進(jìn)行間斷的運(yùn)動(dòng)想象，如“想象您自己用患手抓桌子上的杯子”、“您在一頁一頁的翻書”、“您在溫暖的陽光下散步”等。想象的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)集中某項(xiàng)或者某幾項(xiàng)活動(dòng)上以爭(zhēng)取改善某種功能(如肩內(nèi)收、外展、外旋、肘屈伸、腕屈伸、屈膝、踝背屈和手腳指活動(dòng)等)。也可以因人而異，可以與康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容相結(jié)合起來。在上述想象任務(wù)中，強(qiáng)調(diào)患者要利用全部的感覺，如“看著你的手伸向前方的杯子”、“感覺你的手握住了涼爽的杯子”。并提醒患者不出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)。最后2 min讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境。告訴患者回到房間，讓其體會(huì)身體的感覺，然后讓其注意周圍的聲音與感覺(如說話聲或房間內(nèi)外的其他噪聲)，最后解說者從10倒數(shù)至1，在數(shù)到1時(shí)矚患者睜開眼。每次治療15 min，2次/d，觀察6 w。

1.3.3常規(guī)康復(fù)治療 待病情平穩(wěn)、生命體征穩(wěn)定后即開始常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括：①早期床上良肢位擺放；②神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)：如Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法等；③坐位、站位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練；④日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；⑤作業(yè)療法(滾桶、磨砂板、手指肌力訓(xùn)練器及腕關(guān)節(jié)回旋器等)；⑥物理因子療法(神經(jīng)肌肉電刺激、紅外線治療)；⑦傳統(tǒng)療法(針灸、按摩)。

1.4評(píng)定指標(biāo)

1.4.1平衡能力評(píng)定 平衡功能障礙是腦卒中患者常見的功能問題之一，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)〔14〕。作為平衡指標(biāo)Berg平衡評(píng)價(jià)量表(BBS)〔13，15〕和Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法均可用于評(píng)定腦卒中患者的平衡功能，而BBS 對(duì)效果評(píng)定更為敏感，臨床使用價(jià)值更高〔16，17〕，Berg平衡量表在腦卒中患者中已被證明具有良好的信度和效度〔18〕。所以本研究選擇BBS作為測(cè)量指標(biāo)，BBS量表：選擇坐位、坐-站、站立、轉(zhuǎn)圈和單足站立等14個(gè)動(dòng)作對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)動(dòng)作又依據(jù)受試者的完成質(zhì)量分為0～4分予以計(jì)分，最低為0分，最高為4分，累計(jì)最高分為56分。得分越高，反映平衡功能越好。

1.4.2日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 日常生活活動(dòng)能力(ADL)是腦卒中患者最基本的評(píng)定被融合主要康復(fù)目標(biāo)之一。目前關(guān)于ADL的評(píng)定方法較多，本研究采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分法〔19〕。MBI是在保持原始Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定的基礎(chǔ)上對(duì)其等級(jí)進(jìn)行加權(quán)，將每個(gè)評(píng)定項(xiàng)目細(xì)分為1～5個(gè)等級(jí)。共 10 項(xiàng)， 總分100分，得分越高，獨(dú)立性越好， 依賴性越小。20分以下者為完全殘疾，60分以上者為生活基本自理，100分為正常。MBI已被證明有良好的信度、效度和敏感度，可定量的反應(yīng)腦卒中患者ADL能力〔20〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

表1可見，干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比BBS、MBI值差異不顯著(P>0.05)；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組BBS、MBI值要優(yōu)于對(duì)照組，其平衡能力和日常生活能力要恢復(fù)得更好(P<0.05)。干預(yù)前后BBS差值實(shí)驗(yàn)組要優(yōu)于對(duì)照組(16.97±4.91，13.10±4.25，P<0.01)；干預(yù)前后ADL差值d實(shí)驗(yàn)組要優(yōu)于對(duì)照組(24.63±7.62，29.93±10.00，P<0.05)。

表1 兩組干預(yù)前后BBS與MBI值比較±s，n=30)

3 討 論

平衡功能受損一直困擾著腦卒中偏癱患者，影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量及康復(fù)進(jìn)程。運(yùn)動(dòng)想象療法作為一種新的療法，適用于腦卒中康復(fù)的各個(gè)階段〔21〕，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，其優(yōu)點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)逐漸被大家接受認(rèn)同?！斑\(yùn)動(dòng)想象”是指運(yùn)動(dòng)活動(dòng)在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練，而不伴有明顯的身體運(yùn)動(dòng)〔22，23〕。最初用來提高運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)員的績(jī)效〔24，25〕，后來被用于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，尤其是應(yīng)用到腦卒中患者的療效性已經(jīng)得到證實(shí)〔26～28〕。本研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合常規(guī)治療對(duì)于恢復(fù)平衡能力和日常生活能力要優(yōu)于常規(guī)治療。對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象療法的有效性，為今后腦卒中康復(fù)治療提供依據(jù)。此種療法不僅是認(rèn)知神經(jīng)學(xué)的新挑戰(zhàn)，而且也是神經(jīng)康復(fù)學(xué)的一個(gè)新穎的康復(fù)治療方法〔29〕。但是現(xiàn)在醫(yī)院工作人員及人們對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象療法還沒有足夠的認(rèn)識(shí)，而且實(shí)施也不夠量化。所以，運(yùn)動(dòng)想象療法有待我們進(jìn)一步去研究。

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