李秀云 李聰伶 李 娜 王 俊 趙巖松

(濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，山東 濰坊 261035)

年齡相關(guān)性黃斑變性(ARMD)是視網(wǎng)膜色素上皮細胞和神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性變造成的一種不可逆性視力下降或喪失的疾病。多發(fā)生于50歲以上的患者，雙眼先后或同時發(fā)病，且進行性損害視力，是一種嚴重威脅老年人視功能的眼底病變。如何有效控制黃斑區(qū)的病變甚至恢復一定的視功能是治療的關(guān)鍵。本文對我院住院行Avastin玻璃體腔注射治療的43例老年黃斑變性患者進行回顧性研究，觀察貝伐單抗Avastin在治療老年黃斑變性中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇2007年12月至2010年12月我院收治的老年黃斑變性患者43例(43眼)，男27例，女16例；年齡52～82〔(平均69.7)〕歲；右眼24眼，左眼19眼；患者術(shù)前均有明顯的眼前黑影，視力下降或視物變形，從患病到就診時間平均為3 d～10年，玻璃體腔內(nèi)注射前患者平均眼壓17.65 mmHg，眼部檢查見17例患者黃斑區(qū)有新鮮滲出、出血，1例患者玻璃體內(nèi)見散在出血，25例患者黃斑區(qū)見陳舊滲出或水腫、色素紊亂，所有患者晶狀體輕到中度混濁，應(yīng)用間接眼底鏡能看清眼底。老年黃斑變性患者入選標準參照1986年眼底病學組制定的《老年黃斑變性臨床診斷標準》〔1〕。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在顳下方角膜緣后3.5 mm用快針頭穿刺入玻璃體腔，垂直進入約10～12 mm，注入Avastin 1.25 mg(0.05 ml)，顳上方角膜緣附近行前房穿刺放出部分房水至眼壓正常。記錄患者注射前視力、眼壓、眼底、血壓情況，并行眼底照相、眼底熒光血管造影檢查(FA)及光學相關(guān)斷層掃描(OCT)檢查，手術(shù)后1、2、3 d、1、2 w、1、3、6個月復查，隨診患者視力、眼壓、眼底、血壓等情況。注射后1、2 w、1、6個月，復查OCT及眼底熒光血管造影或脈絡(luò)膜血管造影。

2 結(jié) 果

2.1視力 術(shù)后1 d，39例患者主訴眼前黑影明顯變小，4例患者癥狀改善不明顯，36例患者視力不同程度改善，平均提高1.5行；術(shù)后1 w，視力平均提高2.7行，37例患者視力改善，6例患者視力保持不變；術(shù)后1個月，視力平均提高3行，39例患者視力較術(shù)前改善，3例患者視力較術(shù)前無明顯變化，1例患者視力下降1行；術(shù)后2個月，患者視力平均提高3.5行，38例患者視力較術(shù)前提高，3例患者視力無明顯變化，2例患者出現(xiàn)視力下降，分別下降1行和3行；術(shù)后6個月，視力平均提高2.8行，6例患者出現(xiàn)視力下降；術(shù)后12個月，患者視力平均提高2.5行，11例患者出現(xiàn)視力下降。所有注射的43例患者，3例保持原視力未繼續(xù)下降。見表1。

表1 老年黃斑變性患者手術(shù)前后視力情況表(n)

2.2眼底情況 術(shù)后1 w，黃斑區(qū)有新鮮出血和滲出的患者眼底檢查見出血明顯吸收，水腫減輕，術(shù)后1個月，所有患者黃斑區(qū)出血完全吸收，水腫消失，8例患者黃斑區(qū)檢查見明顯的色素紊亂和金箔樣反光；術(shù)后2個月，39例患者黃斑區(qū)保持不變，4例患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下見小片狀出血或水腫；術(shù)后6個月，37例患者黃斑區(qū)保持不變，6例患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下見小片狀出血或水腫；術(shù)后12個月，32例患者黃斑區(qū)保持不變，11例患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下見小片狀出血或水腫。

2.3OCT檢查結(jié)果 OCT檢查示注射前視網(wǎng)膜黃斑區(qū)平均厚度為(325.03±87.12) μm，所有患者黃斑區(qū)見明顯的新生血管生長；術(shù)后1 w，OCT檢查示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度為(312.35±65.07) μm，所有患者黃斑區(qū)見新生血管，新生血管量較術(shù)前減少，變短;術(shù)后1個月，視網(wǎng)膜平均厚度為(266.39±56.87) μm，27例患者黃斑區(qū)新生血管明顯減少或消失；術(shù)后2個月，視網(wǎng)膜平均厚度為(257.01±68.29) μm，36例患者黃斑區(qū)新生血管明顯減少或消失，7例患者新生血管明顯可見;術(shù)后6個月，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)平均厚度為(298.08±64.09) μm，17例患者黃斑區(qū)新生血管明顯；術(shù)后12個月，視網(wǎng)膜平均厚度為(309.37±84.32) μm，26例患者黃斑區(qū)新生血管明顯可見。

2.4FA檢查結(jié)果 所有患者術(shù)前FFA或ICGA檢查，結(jié)果顯示38例患者黃斑區(qū)網(wǎng)膜下有明顯的新生血管。術(shù)后1 w，F(xiàn)FA或ICGA檢查示18例患者黃斑區(qū)熒光明顯變?nèi)酰?例患者無明顯熒光顯示；術(shù)后1個月，F(xiàn)FA或ICGA檢查示39例患者黃斑區(qū)無明顯熒光滲漏，3例患者少量熒光滲漏；術(shù)后2個月，F(xiàn)FA或ICGA檢查示30例患者黃斑區(qū)無明顯熒光滲漏，9例患者見少量熒光滲漏，4例患者熒光遮蔽；術(shù)后6個月，F(xiàn)FA或ICGA檢查示27例患者黃斑區(qū)無明顯熒光滲漏，10例患者見少量熒光滲漏，6例患者呈現(xiàn)熒光遮蔽；術(shù)后12個月，F(xiàn)FA或ICGA檢查示19例患者黃斑區(qū)無明顯熒光滲漏，13例患者見少量熒光滲漏，11例患者呈現(xiàn)熒光遮蔽。

2.5并發(fā)癥 2例患者注射后第2天出現(xiàn)眼壓升高，平均29 mmHg，應(yīng)用降眼壓藥物后第2天眼壓控制到正常，停藥后眼壓正常。所有患者無血壓升高及其他局部和全身并發(fā)癥。

3 討 論

現(xiàn)有的流行病學資料認為ARMD的最主要危險因素為年齡。一項美國的流行病學研究顯示ARMD在52～64歲的人群發(fā)生率為2%，75歲以上人群則上升到28%；我國的一項流行病學調(diào)查顯示〔2〕，40歲以上的1 091人中，ARMD的發(fā)病率在40～49歲為0.87%，50～59歲為5.05%，60～69歲為7.77%，70歲以上為15.33%；其次為玻璃膜疣、家族史、種族。另外，吸煙史、心血管疾病、飲食習慣、內(nèi)眼手術(shù)及紫外線照射等因素在年齡相關(guān)性黃斑變性發(fā)生發(fā)展中也起到一定的作用。不管何種原因引起，目前老年黃斑變性的治療效果不甚理想，隨著社會老齡化的進展和人均壽命的增加，ARMD的發(fā)病率也逐年增加，尋找一種有效的治療方法是眼科研究的焦點。

目前對于ARMD的治療包括藥物治療、手術(shù)治療、激光治療、飲食治療等。手術(shù)治療包括視網(wǎng)膜色素上皮細胞移植、黃斑轉(zhuǎn)位、黃斑下脈絡(luò)膜新生血管取出等，有報道顯示〔3～5〕患者術(shù)后視力有一定的改善，但由于手術(shù)復雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，還需要手術(shù)技術(shù)改進和大樣本的臨床對照研究。光動力療法(PDT)是近年來的研究熱點之一?，F(xiàn)在已經(jīng)獲美國食品與藥物管理局(FDA)認可的光敏劑是維替泊芬，臨床研究發(fā)現(xiàn)〔6〕PDT對ARMD典型性脈絡(luò)膜下新生血管是有效的，而對隱匿性ARMD治療效果不好，且易發(fā)生黃斑灼傷和纖維瘢痕或可導致色素上皮層的萎縮。藥物治療是一種理想而容易被人們接受的治療ARMD的方法，目前臨床用于治療ARMD的藥物主要有糖皮質(zhì)激素曲安奈德和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)抑制劑如培加他尼鈉，蘭尼珠單抗，Avastin等。從ARMD的發(fā)病機制上來說，由于VEGF在新生血管形成過程中起關(guān)鍵性作用，研究VEGF抑制劑在新生血管中的應(yīng)用成為目前老年黃斑變性的主要研究焦點。從生物效應(yīng)上看，培加他尼鈉只能阻斷VEGF的部分異構(gòu)體，穩(wěn)定患者的現(xiàn)有視力，減緩視力的喪失，而Avssin和蘭尼珠單抗可以有效地阻斷所有VEGF-A異構(gòu)體，使一定比例的患者視力得到提高，因此治療眼部新生血管性疾病優(yōu)于Macugen。但Lucentis價格昂貴，而Avastin由于價格便宜、副作用小等優(yōu)勢適合大部分的患者，愈來愈受到人們的青睞。

關(guān)于ARMD患者玻璃體腔內(nèi)注射Avastin的副作用，大部分研究發(fā)現(xiàn)無局部和全身副作用，但Kim等〔10〕對1例脈絡(luò)膜新生血管性疾病患者應(yīng)用玻璃體腔內(nèi)注射Avastin聯(lián)合PDT治療的過程中發(fā)生了漿液性視網(wǎng)膜脫離。Lee等〔11〕對1例40歲的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行玻璃體腔內(nèi)注射Avastin聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，患者無灌注區(qū)從1.48 mm增加到1.96 mm，認為玻璃體腔內(nèi)注射Avastin雖然可以改善患者手術(shù)效果，卻加劇了視網(wǎng)膜缺血。我們經(jīng)過2年對43例患者的研究發(fā)現(xiàn)，2例患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn) 眼壓升高，平均32 mmHg，應(yīng)用降眼壓藥物后眼壓降至正常，平均降壓時間小于3 d，其后沒有發(fā)現(xiàn)眼壓升高現(xiàn)象，所有患者無全身副作用，我們認為玻璃體腔內(nèi)注射應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)進行，嚴格無菌操作，術(shù)后短期內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，密切隨診，具有良好安全性和有效性，是治療ARMD的有效藥物。

但研究同時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Avastin玻璃體腔內(nèi)注射后仍有部分患者視力不提高，尤其是引起玻璃體出血患者，提示我們需要對Avastin應(yīng)用的時機進行進一步的研究；應(yīng)用Avastin后2個月，部分患者FA檢查顯示熒光滲漏，并且隨注射時間延長，滲漏人數(shù)增多，提示Avastin 玻璃體內(nèi)注射左右時間短暫，需要重復注射，其遠期療效和重復注射的時間還需更深入的基礎(chǔ)研究與大規(guī)模前瞻性的臨床觀察。

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