王璐，焦建棟

(無錫市疾病預(yù)防控制中心 職業(yè)衛(wèi)生部，江蘇 無錫 214023)

生產(chǎn)性噪聲是工業(yè)企業(yè)中最常見的職業(yè)性危害因素，其對(duì)勞動(dòng)者的聽覺系統(tǒng)的影響，尤其是對(duì)高頻聽力的危害早已被證實(shí)。在化工、包裝、油漆等行業(yè)，苯及其同系物(甲苯、二甲苯)作為常見有機(jī)溶劑被廣泛使用，它們通過呼吸道和皮膚被人體吸收，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)同時(shí)接觸甲苯會(huì)加重噪聲引起的職業(yè)性聽力損傷[1]。國內(nèi)外也開展了部分相應(yīng)的職業(yè)人群研究，但由于各單獨(dú)研究的對(duì)象、方法有所差異，不同研究之間所得結(jié)論卻不盡相同。為進(jìn)一步明確聯(lián)合接觸噪聲及甲苯與職業(yè)性聽力損傷的關(guān)系，作者采用Meta分析方法對(duì)1990年以來發(fā)表的相關(guān)流行病學(xué)研究進(jìn)行綜合分析與評(píng)價(jià)，為聯(lián)合暴露條件下的危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)以及相應(yīng)職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集

檢索Medline、Pubmed數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)以及萬方全文數(shù)據(jù)庫，收集1990年1月至2013年12月之間發(fā)表的有關(guān)聯(lián)合接觸噪聲及甲苯與職業(yè)性聽力損傷關(guān)系的人群流行病學(xué)文獻(xiàn)，中文以“噪聲”、“甲苯”、“苯系物”、“聽力損傷”,英文以“noise”、“toluene”、“benzene series”、“hearing loss”為檢索關(guān)鍵詞，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)27篇，按照預(yù)先確定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)從中初步篩選出11篇，經(jīng)過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終確定納入Meta分析的文獻(xiàn)為8篇。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 以英文或中文發(fā)表的包含全文的一次文獻(xiàn)；(2) 以職業(yè)人群為研究對(duì)象的橫斷面研究；(3) 研究對(duì)象除了接觸苯系物外，不接觸其他對(duì)聽力系統(tǒng)有影響的職業(yè)危害因素；(4) 采用純音聽閾測試作為聽力檢測方法，研究終點(diǎn)指標(biāo)為聽力損傷患病率或聽閾位移值。

排除無原始數(shù)據(jù)、未提供OR值及95%CI或可以轉(zhuǎn)化為OR值及95%CI的文獻(xiàn)。同一研究對(duì)象不同觀察時(shí)間點(diǎn)上的報(bào)告僅保留最新的研究報(bào)道。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量控制

2位研究人員獨(dú)立閱讀每篇文獻(xiàn)，采用紐卡斯?fàn)? 渥太華量表(the Newcastle- Ottawa Scale， NOS)[2]評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)質(zhì)量。NOS采用評(píng)星級(jí)的半定量方法來評(píng)價(jià)每單篇文獻(xiàn)的質(zhì)量，適用于人群流行病學(xué)研究。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括人群選擇(selection)、可比性(comparability)、暴露(exposure)或結(jié)果(outcome)3個(gè)方面共8個(gè)條目，每個(gè)條目滿分為9顆星。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用RevMan 5.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用的效應(yīng)差異度量指標(biāo)為OR的自然對(duì)數(shù)值，每個(gè)研究的權(quán)重為OR自然對(duì)數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤平方的倒數(shù)。首先對(duì)納入研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究OR一致，采用Peto固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之采用D- L隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用倒漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)檢索條件經(jīng)初篩選出文獻(xiàn)11篇，對(duì)照預(yù)先設(shè)定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后剔除其中3篇文獻(xiàn)[3- 5]，原因?yàn)闊o法計(jì)算OR、重復(fù)報(bào)道以及甲苯暴露濃度過低。符合要求的文獻(xiàn)共8篇[6- 13]，研究人數(shù)共2416例，其中中文文獻(xiàn)2篇，英文文獻(xiàn)6篇。文獻(xiàn)的NOS評(píng)分為6～8分不等，各納入研究的基本特征見表1。各研究采用的對(duì)照組不同，其中5篇研究以單噪聲暴露組為對(duì)照組，2篇以單甲苯暴露組為對(duì)照組，1篇同時(shí)選取了單噪聲暴露組及單甲苯暴露組，對(duì)此，先進(jìn)行總體合并，后用分層分析進(jìn)一步研究。

表1納入研究的基本特征

Tab1DemographiccharacteristicsofrecruitedstudiesintheMeta-analysis

文獻(xiàn)第一作者及年份國家/地區(qū)NOS評(píng)分甲苯+噪聲組人數(shù)對(duì)照組人數(shù)噪聲聲級(jí)/dB(A)甲苯濃度/mg·m-3調(diào)整的OR(95% CI)Morata TC1993巴西85150noise-only★88～98△88～97282.6～2261.13.43(1.37～8.71)Morata TC1997南美8309110toluene-only78～101★nd～49.74△nd～69.341.32(0.64～2.76)Sliwinska-Kowalska2001波蘭796201toluene-only86～100★nd～48△nd～92.51.19(0.71～2.03)Sliwinska-Kowalska2004波蘭7517184noise-only★85～102△85～100nd～223.11.13(0.78～1.64)楊繼紅2005大陸6129133noise-only★85.2～90.3△88.5～93.415.9～35.81.75(0.99～3.11)97toluene-only85.2～90.3★15.9～35.8△62.2～86.93.29(1.62～6.95)Chang SJ2006臺(tái)灣85858noise-only★78.6～87.1△83.5～90.1124.4～620.34.21(1.81～9.87)王建宇2010大陸7224140noise-only★76.4～104.5△77.4～100.6nd～≥502.00(1.05～3.96)Metwally FM2012埃及89370noise-only★68.2～84.7△72.3～87.1142～1821.03(0.51～2.05)

★甲苯+噪聲組 △對(duì)照組 nd未檢出

2.2 聯(lián)合接觸噪聲及甲苯對(duì)高頻聽力影響的Meta分析

首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，納入的8篇文獻(xiàn)資料間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=80%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示合并OR值為2.11，表明噪聲與甲苯聯(lián)合暴露的高頻聽力損傷發(fā)生率比對(duì)照組高2.11倍(95%CI:1.35～3.28)，具體結(jié)果見圖1。

圖1聯(lián)合接觸噪聲及甲苯對(duì)高頻聽力影響的Meta分析(總體效應(yīng))

Fig1Forestplotofoveralleffectsbetweencombinedexposuretonoiseandtolueneandhigh-frequencyhearingloss

2.3 亞組分析

按照納入研究所選對(duì)照組類型不同分成2個(gè)亞組：單噪聲暴露為對(duì)照組的6個(gè)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=75%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示(圖2)噪聲與甲苯聯(lián)合暴露的高頻聽力損傷發(fā)生率比單噪聲暴露組高1.98倍(95%CI：1.20～3.25)。單甲苯暴露為對(duì)照組的3個(gè)研究間也存在明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=85%)，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示合并OR=2.48 (95%CI:1.09～5.65)。

圖2聯(lián)合接觸噪聲及甲苯對(duì)高頻聽力影響的Meta分析(亞組分析)

Fig1Forestplotofsubgroupanalysisofhigh-frequencyhearinglossandcombinedexposuretonoiseandtoluene

以上結(jié)果顯示，雖然各研究中所選擇對(duì)照組不同，Meta分析結(jié)果均表明噪聲與甲苯聯(lián)合暴露會(huì)增高研究對(duì)象高頻聽力損傷的發(fā)生率(P<0.01)。

2.4 發(fā)表偏倚分析

從圖3可以看出，納入分析的8篇文章(按對(duì)照組類型分成9個(gè)亞組)基本平均分布于漏斗圖的兩側(cè)，所以發(fā)表偏倚存在的可能性比較小。

圖3文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

Fig3FunnelplotofallrecruitedstudiesintheMeta-analysis

3 討 論

甲苯是一種揮發(fā)性芳香烴類有機(jī)化合物，可用作顏料、油漆等的稀釋劑以及印刷、橡膠、皮革工業(yè)的溶劑等，在工業(yè)生產(chǎn)過程中廣泛使用。研究[14]顯示，甲苯對(duì)聽力系統(tǒng)的影響與噪聲暴露導(dǎo)致的聽力損傷可能存在共同的致病通路。兩者均可引起耳蝸血供的局部缺血缺氧和缺血后的再灌注，使內(nèi)耳毛細(xì)胞活性氧類水平顯著提高，誘導(dǎo)內(nèi)耳毛細(xì)胞凋亡，大量的內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷最終導(dǎo)致聽力損傷。

職業(yè)性聽力損傷是我國乃至世界上最主要的職業(yè)危害之一，本次研究通過對(duì)8項(xiàng)關(guān)于聯(lián)合接觸噪聲及甲苯對(duì)職業(yè)性聽力損傷影響的橫斷面研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，接觸甲苯會(huì)增加噪聲作業(yè)場所中勞動(dòng)者高頻聽力損傷的發(fā)生率。噪聲與甲苯聯(lián)合暴露導(dǎo)致高頻聽力損傷發(fā)生率比單純?cè)肼暠┞陡叱?.98倍，比單純甲苯暴露高出2.48倍。本次Meta分析結(jié)果提示了同時(shí)接觸甲苯會(huì)加重噪聲作業(yè)場所勞動(dòng)者高頻聽力損傷，該結(jié)論可為制定聯(lián)合暴露條件職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并且為制造、印刷等行業(yè)職業(yè)有害因素的危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

本研究利用Meta 分析的方法對(duì)所收集的資料進(jìn)行分析，除Meta 分析方法本身的缺點(diǎn)之外還存在一些不足之處，如所納入的研究文獻(xiàn)均為橫斷面研究，未包括隊(duì)列研究，因而對(duì)職業(yè)性聽力損傷的病因證明能力較弱；另外，由于收集合乎要求的原始資料存在一定難度，本次分析也未能對(duì)噪聲和甲苯聯(lián)合暴露與職業(yè)性聽力損傷間是否存在劑量- 反應(yīng)關(guān)系做出相應(yīng)的分析。

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