李增烈

小腸名小功勞不小

在消化系統(tǒng)家族中，小腸名氣沒(méi)有肝臟顯赫，也不像大腸為人們所熟知，一個(gè)“小”字輩份好像就低了一等，其實(shí)不然。之所以叫小腸，只是因?yàn)樗墓軓奖容^小而已。小腸從連接胃的幽門(mén)開(kāi)始，分為十二指腸、空腸、回腸，通過(guò)回盲瓣與升結(jié)腸相接。全長(zhǎng)平均約600厘米，占消化道總長(zhǎng)度的75%。如果小腸的長(zhǎng)度不到100厘米，人就沒(méi)有存活的希望了。因?yàn)橹挥行∧c可以消化與吸收各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、維生素、無(wú)機(jī)鹽與水分。沒(méi)有了小腸，人就會(huì)“彈盡糧絕”。

腫瘤總數(shù)不多種類(lèi)卻不少

與消化道其他部位相比，小腸腫瘤較少見(jiàn)，僅占消化道腫瘤的5%。小腸腫瘤比較少的原因，一是小腸蠕動(dòng)快，腸腔中的致癌物難以和小腸黏膜親近；二是小腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)少，不到大腸的十萬(wàn)分之一，菌種比較單純，產(chǎn)生的致癌物質(zhì)少；三是小腸含有能分解致癌物特異的酶；四是小腸的淋巴細(xì)胞豐富，有很強(qiáng)清除癌細(xì)胞的能力；五是小腸堿性環(huán)境、高膽汁和高胰液，不利于腫瘤生長(zhǎng)。

但是，因?yàn)闃?gòu)成小腸的組織成分非常復(fù)雜，所以腫瘤的種類(lèi)卻不少，達(dá)30余種，如腺癌、平滑肌瘤、脂肪肉瘤、纖維肉瘤、血管瘤等，是造成臨床癥狀復(fù)雜多樣的重要原因。其中惡性腫瘤占2/3，良性腫瘤占1/3。

癥狀雖多特征性少

小腸腫瘤的常見(jiàn)臨床癥狀有腹痛、腹部腫塊、消化道出血、腸梗阻。

腹痛腹痛出現(xiàn)比較早，輕重不一，輕者隱隱作痛，重者止痛針也無(wú)濟(jì)于事。腹痛部位多在肚臍周?chē)⑾赂共?。腹痛發(fā)展經(jīng)過(guò)緩慢，也可間歇出現(xiàn)逐漸加重。造成腹痛的原因很多，如腫瘤堵塞、壓迫造成腸梗阻，腫瘤牽拉腸管，腫瘤壓迫腹腔神經(jīng)叢，等，也可能由于腸管運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腫瘤壞死形成潰瘍、穿孔。

腹部腫塊近3成患者可出現(xiàn)腫塊，多提示為惡性腫瘤晚期。腫塊大小不一，從數(shù)厘米到10多厘米不等，可固定，也可推之活動(dòng)。筆者曾接診一位40多歲干部，自己發(fā)現(xiàn)腹部有幾個(gè)包塊伴有腹痛，B超初步診斷系小腸腫瘤，血管造影有數(shù)處血管密集區(qū)，手術(shù)證實(shí)為空腸多發(fā)平滑肌瘤，術(shù)后恢復(fù)良好。

消化道出血因?yàn)椴∽儾课魂P(guān)系，表現(xiàn)為黑便、隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，也有以貧血原因待查就診。如張某，70歲，男性，兩年來(lái)多次出現(xiàn)黑便及隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，出血期多次接受過(guò)急診胃鏡、腸鏡檢查，從未發(fā)現(xiàn)過(guò)出血病灶。行小腸雙重氣鋇造影，發(fā)現(xiàn)回腸末端病變，手術(shù)證實(shí)為淋巴瘤。小腸腫瘤引起出血的原因，或系瘤體表面糜爛滲血，或系腫瘤侵襲了血管所致，以長(zhǎng)期慢性出血較多，患者常不自知。

腸梗阻小腸腫瘤出現(xiàn)腸梗阻者高達(dá)50%以上。腸梗阻多系慢性過(guò)程的不全梗阻，患者每天仍有排便、排氣，只是不如從前順暢，往往易被忽視。這是由于腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，但未完全堵塞之故。良性腫瘤的刺激?？墒剐∧c互相套疊，腹部出現(xiàn)軟性包塊，并有嘔吐、腹痛、便血，一旦套疊拉開(kāi)，包塊與癥狀很快消失；而惡性腫瘤造成的腸梗阻不易緩解。這些特點(diǎn)或可初步作為辨別良惡性參考。

其他癥狀還有腹瀉、發(fā)熱、腸穿孔、腹膜炎、營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、食欲減退、嘔吐惡心等，出現(xiàn)黃疸提示腫瘤位于十二指腸壺腹部或進(jìn)展期肝轉(zhuǎn)移。

由前述可見(jiàn)，小腸腫瘤的癥狀雖多但缺乏特異性，因此難以確診，延誤診斷往往達(dá)到6～8個(gè)月之久，確診時(shí)半數(shù)患者已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

確診需要耐心精選檢查方法

此類(lèi)患者大多經(jīng)過(guò)N次、N種檢查沒(méi)有得出結(jié)論，自然有不耐煩情緒。接診醫(yī)生應(yīng)耐心解釋?zhuān)够颊哒J(rèn)識(shí)到重復(fù)檢查或進(jìn)一步檢查的必要性。患者應(yīng)該理解確診小腸腫瘤誠(chéng)非易事，雙方配合爭(zhēng)取“水落石出”。

近年來(lái)小腸疾病檢查方法有很大進(jìn)步，但各種檢查方法各有千秋。如何選擇檢查方法，孰先孰后安排，應(yīng)該全面考慮，以精選為原則。

上消化道X線(xiàn)氣鋇雙重對(duì)比造影比一般上消化道造影優(yōu)越，敏感度達(dá)90%，是診斷小腸腫瘤的首選方法。本法可與CT聯(lián)合使用，但對(duì)浸潤(rùn)性腫瘤較差。

腹部與盆腔CT敏感度80%～97%，還可以顯示腫瘤腸腔侵襲范圍與淋巴結(jié)或腹腔轉(zhuǎn)移情況。MRI并不比CT優(yōu)越。

小腸鏡有經(jīng)口與經(jīng)肛兩種，可以取活檢，直接觀察病變。設(shè)備與技術(shù)要求較高，尚待積累更多經(jīng)驗(yàn)。

膠囊內(nèi)鏡可使小腸黏膜顯像，對(duì)浸潤(rùn)性與出血病變有很好診斷價(jià)值，不能活檢是其不足。疑有腸梗阻時(shí)，膠囊內(nèi)鏡屬于絕對(duì)禁忌。

血管造影對(duì)消化道出血、血管密集型腫瘤的診斷有重要意義，更可提供病變大致的解剖部位，作為手術(shù)參考。

B超對(duì)腫塊型病變與腫瘤轉(zhuǎn)移情況的了解有幫助。與CT有互補(bǔ)作用。

X線(xiàn)腹部平片對(duì)小腸腫瘤的直接診斷幫助不大，但對(duì)確定有無(wú)腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎等重要合并癥，決定急診治療與否，正確選擇下一步檢查方法，等，都是必不可少的一步。

某些實(shí)驗(yàn)室檢查有參考價(jià)值，如疑腺癌時(shí)的CEA，疑類(lèi)癌時(shí)的5-羥基吲哚乙酸（5-HIAA）。

所有檢查仍無(wú)法確診時(shí)，只有行腹腔鏡檢查與剖腹探查并取活檢確診，雖然是最靈敏、可靠的，卻是不得已而為之的辦法。合理聯(lián)合采用診斷手段，可以提高診斷的陽(yáng)性率。