許曉云

急診PCI術中再灌注性心律失常24例觀察及護理

許曉云

目的 探討146例急性心肌梗死患者行急診PCI術中再灌注性心律失常24例的觀察及護理。方法 回顧性分析2012年1月～2013年12月本院心內(nèi)科急性心肌梗死急診PCI術中再灌注性心律失常搶救配合成功的病史資料。結果 24例(16.4%)患者急診PCI術中發(fā)生再灌注性心律失常, 經(jīng)給予抗心律失常藥物、升壓藥、提升心率藥物應用及臨時起搏器安裝及電除顫等搶救措施及護理后, 除1例死亡外, 均順利完成PCI手術, 取得較為滿意效果。結論 PCI術中再灌注性心律失常搶救成功率不僅與醫(yī)生的技術經(jīng)驗有關, 還與術中護理人員的搶救意識、細致觀察及周到護理關系密切, 術中與醫(yī)生密切配合才能提高搶救成功率, 更有利于病情的恢復。

急診PCI術；再灌注性心律失常；護理

急性心肌梗死(AMI)患者治療的關鍵在于迅速開通梗死的相關動脈(infarct related artery, IRA), 獲得最佳的心肌組織灌注, 越早得到灌注越好, “時間就是心肌, 時間就是生命”［1］。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可迅速開通梗死相關血管,明顯降低死亡率, 成為治療急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治療手段。PCI術中, 指引導絲穿過閉塞病變或球囊擴張后IRA遠端再灌注時驟然出現(xiàn)一過性心律失常, 診斷為再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia, RA)［2］。RA在AMI再灌注患者中發(fā)生率較高, 是急性AMI患者猝死的重要原因［3］。因此在急診PCI術搶救成功關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)并正確處理RA, 本院心內(nèi)科自2012年1月～2013年12月行PCI146例,術中發(fā)生RA24例, 總結PCI術中出現(xiàn)RA的搶救過程中的臨床觀察及護理, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2012年1月～2013年12月, 在本院心內(nèi)科介入室行急診PCI的AMI患者146例, 冠狀動脈開通后, 在術中出現(xiàn)RA患者24例, 其中男18例, 女6例, 年齡39～80歲, 平均(60.04±9.69)歲。所有病例均符合WHO關于AMI的診斷標準：從最初發(fā)病到血管開通時間≤6 h。本組病例中急性下、正后壁(或右室)AMI17例, 急性前壁(包括前間壁、廣泛前壁、前壁)心肌梗死7例。

1.2 方法 急診PCI術前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。通過急診綠色通道, 直接入導管室, 在最短時間內(nèi)行冠脈造影, 發(fā)現(xiàn)病變血管后, 給予冠狀動脈球囊行預擴張,當血管堵塞70%以上時, 直接冠脈內(nèi)行支架植入術；冠脈造影發(fā)現(xiàn)高血栓負荷再予冠脈內(nèi)推注替羅非班10 μg/kg, 用血栓抽吸導管給予負壓抽吸, 根據(jù)造影判定效果直至血栓影消失或減小, 前向血流改善, 然后根據(jù)病變特點選擇合適直徑的支架植入。患者自進入導管室后給予持續(xù)心電監(jiān)護、血液動因力學監(jiān)測。24例患者PCI術后梗死相關動脈的TIMI血流均達Ⅱ級～Ⅲ級, 符合再通標準。

2 病情觀察及護理

2.1 病情觀察

2.1.1 再灌注性心律失常類型與梗死部位的關系前壁心肌梗死再灌注性心律失常主要以快速性室性心律失常為主,表現(xiàn)為室性早搏、室性心動過速、室顫、加速性室性自主心律［4,5］, 本組病例中出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏1例；室性心動過速2例；加速性室性自主心律2例；出現(xiàn)室顫5例。下壁心肌梗死再灌注性心律失常多為緩慢性心律失常, 以竇性心動過緩、竇性停搏、交界性逸搏心律、Ⅱ度以上房室傳導阻滯為主［6］。本組病例中出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯1例, 嚴重竇性心動過緩5例。

2.1.2 冠脈再通時間與再灌注性心律失常的關系 RA常在心肌再灌注后立即發(fā)生, 多無先兆而發(fā)生突然, 多發(fā)生在冠脈再通6 h內(nèi), 并以15～45 min發(fā)生率最高, 出現(xiàn)的再灌注心律失常最嚴重, 本文統(tǒng)計的24例是手術過程中發(fā)生的再灌注性心律失常, 緩慢性心律失常如竇性心動過緩、竇性停搏、交界性逸搏心律、Ⅱ度以上房室傳導阻滯及血壓下降；快速性心律失常如如室性早搏、室性心動過速、加速性室性自主心律, 甚至室顫等為主。

2.1.3 心肌梗死面積與再灌注性心律失常的關系對于RA與心肌梗死面積大小之間是否存在明顯相關性的問題現(xiàn)仍存爭議, 盡管有研究表明RA與心肌梗死面積大小無明顯相關性, 但更多的臨床實驗結果顯示梗死面積愈大行溶栓治療后再灌注心律失常發(fā)生率愈高, 而本文統(tǒng)計的病例中, 有17例為下壁AMI, 術中出現(xiàn)心率減慢、血壓下降者11例, 其中術前置入臨時起搏器2例, 術中4例, 此統(tǒng)計中急性下壁、后壁、右室心肌梗死再通后緩慢性心律失常發(fā)生率明顯高于廣泛前壁及前間壁的AMI。

2.2 術中再灌注性心律失常的觀察及護理

2.2.1 室性心律失常觀察及護理前壁心肌梗死, 特別是廣泛前壁心肌梗死時, 極易發(fā)生室性心律失常, 如室性早搏、室性心動過速、加速性室性自主心律, 甚至室顫, 室速或室顫的發(fā)生, 是急診PCI死亡的最主要的原因。因此在PCI術中,出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏時就應提醒醫(yī)生, 特別是在球囊預擴張病變血管時, 極易發(fā)生, 嚴密觀察心電監(jiān)護, 注意心律、心率的變化。本組患者病例中3例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏和室性心動過速, 遵醫(yī)囑給予胺碘酮50 mg靜脈推注后1例轉(zhuǎn)為竇性心律；2例又經(jīng)給予胺碘酮300 mg加液體中靜脈輸注后轉(zhuǎn)為竇性心律；2例出現(xiàn)加速性室性自主心律, 5例患者出現(xiàn)心室顫動, 予200 J雙相電擊除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律, 其中1例入院前高乳酸血癥, 術后出現(xiàn)心包積液、尿少、肝功能不全、胸腔積液、呼衰等癥狀, 經(jīng)搶救無效于術后第5天死亡。因此,冠脈再通時應嚴密注意患者心電圖的變化, 尤其是出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性期前收縮或出現(xiàn)ROnT現(xiàn)象的室性期前收縮, 應立即通知醫(yī)生, 遵醫(yī)囑用藥, 警惕室顫的發(fā)生。

2.2.2 緩慢性心律失常的觀察及護理急性下壁、右室及后壁心肌梗死, 患者極易出現(xiàn)血壓下降、心率減慢, 惡心、嘔吐、出冷汗等癥狀, 緩慢性心律失常發(fā)多由右冠狀動脈閉塞引起, 如竇性心動過緩、竇性靜止、II度以上房室傳導阻滯為主。因此在右冠脈閉塞患者行PCI時, 應備好阿托品、異丙腎、多巴胺以及臨時起搏器等搶救藥品及物品, 并處于緊急備用狀態(tài)。一旦患者出現(xiàn)心率下降、血壓下降時, 應提示手術醫(yī)生, 并同時遵醫(yī)囑給予阿托品、多巴胺應用, 遵醫(yī)囑停用擴張血管類藥物, 在無心功能不全情況下, 加快補液速度, 維持循環(huán)血量。本組患者17例下壁、后壁心肌梗死患者,其中6例出現(xiàn)嚴重竇性心動過緩, 遵醫(yī)囑給予阿托品靜脈注射后有1例心率回升至60次/min, 其余5例患者予放置臨時起搏器后順利完成PCI術。

2.3 介入術中的觀察及護理

2.3.1 心電監(jiān)測 AMI患者最佳預后指標是心率, 而不是梗死Q波的范圍或ST段偏移幅度［6］, 心率過快會導致心肌耗氧量增加。在本組病例中, 有1例患者急診PCI, 在消毒時,心電監(jiān)護示Ⅲ度房室傳導阻滯, 頻發(fā)室性早搏, 急在右側股動脈行臨時起搏器置入, 成功后調(diào)至心率70次/min, 準備經(jīng)右股動脈的冠脈造影時, 患者突發(fā)室顫, 連續(xù)給予3次200 J雙相電除顫, 轉(zhuǎn)為竇性心律, 意識恢復, 但呼吸弱、血壓低,給予面罩吸氧、呼吸興奮劑及多巴胺應用后, 生命體征穩(wěn)定,行冠脈造影, 提示右冠近段閉塞, 前向血流TIMI血流0級,左冠回旋支散在斑塊, 決定開通右冠, 在右冠近段植入藥物支架2枚, 植入支架后出現(xiàn)無復流現(xiàn)象, 給予經(jīng)導管冠脈內(nèi)推注替羅非班, 反復抽吸血栓后, 血流逐漸恢復為TIMI血流3級, 經(jīng)過醫(yī)護搶救, 患者于術后第4天出院。因此, 在手術過程中當心率超過90次/min或低于50次/min時, 護士應加強觀察心電監(jiān)護及血液動力學監(jiān)測、準備急救藥品、保持靜脈通路通暢等, 并嚴密觀察患者的主訴及心電圖的變化及時提醒醫(yī)生, 并做好各種搶救準備工作, 所有搶救設備如臨時起搏器、除顫器, 以及搶救藥品放置在固定位置, 并處于緊急備用狀態(tài)。

2.3.2 血液動力學的監(jiān)測及護理 急性心肌梗塞發(fā)作時,廣泛的室壁缺血和壞死可造成節(jié)段性室壁收縮和舒張障礙,部分患者還會出現(xiàn)頻繁嘔吐、疼痛、出汗等癥狀, 導致循環(huán)血容量不足, 這些均會導致患者血液動力學不穩(wěn)定［7］。術中,護士應加強對血流動力學的監(jiān)測, 根據(jù)結果遵醫(yī)囑給予補液等處理以維持循環(huán)保證PCI的成功。

2.3.3 冠狀動脈內(nèi)壓力變化監(jiān)測及護理急診PCI術中持續(xù)觀察壓力變化, 當發(fā)現(xiàn)壓力曲線振幅明顯降低時, 警惕室顫發(fā)生的可能, 護士應及時判斷異常, 提醒術者排除風險, 提高了急診PCI術的成功率。

2.4 心理護理 由于AMI患者起病急、病情發(fā)展迅速, 發(fā)作時患者常有頻死感, 心理極度恐懼, 因此, 術中主動詢問患者, 關心患者、分散患者的注意力, 以減輕患者的思想負擔。特別是在患者除顫成功后, 往往出現(xiàn)嚴重的恐懼心理, 此時多運用肢體語言關心體貼患者, 詢問患者有何需求, 及時給予心理安慰, 避免因精神因素引起交感神經(jīng)興奮, 減少心律失常的發(fā)生, 術中進行心理護理是保證手術完成的重要步驟。

3 討論

體會急性心肌梗死患者急診行PCI術能有效重建梗死相關動脈, 挽救頻死心肌細胞。但開通梗死相關血管時可出現(xiàn)各種嚴重的RA, RA是指急性缺血心肌的血流得以再次恢復數(shù)秒所出現(xiàn)的心律失常, 絕大多數(shù)發(fā)生在冠狀動脈再通的瞬間及30 min內(nèi)［8］, 處理不及時可導致死亡。護理人員全程嚴密監(jiān)測、精心護理可以大大提高PCI術的治療效果, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 減輕患者的痛苦, 對患者預后有重要意義。因此, 急診PCI的護理需要心血管護士必須經(jīng)過心內(nèi)科相關知識的培訓和急救技術的演練, 掌握各種抗心律失常藥物的作用、不良反應, 藥物的配制及使用方法, 既有扎實的理論知識,過硬的護理技能和面對突發(fā)事件的應變能力；同時還要做好患者的心理護理, 取得患者配合方能確保手術順利完成。

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2014-03-26］

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