陳成亮 鄒士平

同期雙側(cè)全髖置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直

陳成亮 鄒士平

目的 觀察同期全髖置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎并雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的臨床療效。方法 2009年1月～2012年4月對(duì)28例(56髖)強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)髖關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直患者行全髖置換術(shù)治療,回顧性分析其臨床療效。結(jié)果 患者均獲得隨訪, 隨訪1年2個(gè)月～4年, 平均隨訪29個(gè)月, 28例術(shù)后恢復(fù)順利, 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前顯著改善, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)13例(23髖), 良10例(20髖), 中5例(10髖), 優(yōu)良率82.1%。結(jié)論 同期全髖置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎并雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可明顯改善髖關(guān)節(jié)功能, 縮短住院時(shí)間, 提高患者生活質(zhì)量。

全髖置換術(shù)；強(qiáng)直性脊柱炎；關(guān)節(jié)強(qiáng)直

強(qiáng)直性脊柱炎(ankybsilg spondylitis AS)多發(fā)于青年男性,隨著病情發(fā)展, 髖痛癥狀加劇, 繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直, 如果不及時(shí)治療, 病殘率極高。本院從2009年1月～2012年4月采用雙側(cè)全髖置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎, 療效顯著, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例56髖, 均為男性, 年齡23～58歲, 平均年齡35歲, 病程5～23年。生活不能完全自理者17例；15髖關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直。所有患者按Harris評(píng)分［1］平均26分(12～38分)。均同期行雙側(cè)全髖置換術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉, 逐側(cè)手術(shù)。均采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路, 充分顯露髖關(guān)節(jié), 松解攣縮的軟組織。截骨時(shí)需要二次截骨, 第1次可以距離股骨小轉(zhuǎn)子2 cm以上截骨, 隨后可以進(jìn)行修整至小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm, 第2次盡量靠近股骨頸近端。取出殘留的股骨頭, 確定髖臼的中心位置。對(duì)于骨性融合者, 術(shù)中以股骨頭與髖臼之間存在的脂肪層作為辨認(rèn)真臼的依據(jù)。術(shù)中借助C臂機(jī)定位, 避免銼臼過深而致髖臼底過薄。術(shù)中根據(jù)不同程度的屈曲畸形、內(nèi)收或外展畸形、內(nèi)旋或外旋畸形, 假體置入角度應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。對(duì)于僵直髖骨質(zhì)疏松者, 要注意擴(kuò)髓方向, 以免穿破股骨。假體安裝不穩(wěn)定者, 可采用打壓植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后負(fù)壓引流24～48 h, 常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染, 密切觀察傷口、腫脹及末梢血運(yùn)情況, 圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈣或利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓。服用激素者, 圍手術(shù)期應(yīng)用激素治療方案。對(duì)有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者肌注密鈣息等藥物, 以改善骨質(zhì)情況。麻醉清醒后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉, 術(shù)后第3天練習(xí)床邊站立活動(dòng), 一周左右可扶雙拐鍛煉, 并逐漸負(fù)重進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪, 隨訪1年2個(gè)月～4年, 平均隨訪29個(gè)月, 28例術(shù)后恢復(fù)順利, 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前顯著改善, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)13例(23髖), 良10例(20髖), 中5例(10髖), 優(yōu)良率82.1%。術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍改善為70～110°, 平均88°。2例行走時(shí)需扶單拐, 余者生活基本自理。本組病例無神經(jīng)、血管損傷, 無關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)及下沉, 無肺栓塞、深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓一例, 經(jīng)溶栓治療后痊愈。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是致殘率很高的慢性全身性炎性疾病, 發(fā)病高峰年齡段為15～35歲, 男性明顯多于女性, 疾病后期常累及髖關(guān)節(jié), 且雙側(cè)多見, 嚴(yán)重者會(huì)造成關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直。患者若無手術(shù)禁忌證, 作者認(rèn)為同期雙側(cè)全髖置換術(shù)有利于術(shù)后功能的恢復(fù), 有利于雙髖關(guān)節(jié)功能的協(xié)調(diào)發(fā)展, 同時(shí)縮短住院時(shí)間, 減少麻醉及手術(shù)次數(shù), 降低手術(shù)費(fèi)用, 減輕患者的負(fù)擔(dān)。僅進(jìn)行一側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù), 另一側(cè)病變將繼續(xù)進(jìn)展, 不利于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)。所以應(yīng)早期手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為, 髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)可行關(guān)節(jié)置換術(shù), 早期AS患者全髖關(guān)節(jié)置換效果要優(yōu)于晚期患者［2］。由于AS病情晚期髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性強(qiáng)直, 這給實(shí)施THA帶來一定的難度。本組均采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路, 其操作簡單, 解剖層次清楚,對(duì)于髖臼側(cè)及股骨側(cè)的手術(shù)均容易進(jìn)行。同時(shí)該入路對(duì)松解關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織和股內(nèi)收肌多不需另行切口［3］。根據(jù)AS患者較年輕、骨質(zhì)疏松不多的特點(diǎn), 可采用生物型全髖關(guān)節(jié)置換假體, 以利于日后的翻修。而老年人常伴有較明顯骨質(zhì)疏松, 故使用骨水泥型假體更為合適。Kin等［4］的研究表明非骨水泥型假體對(duì)于＜50歲的患者效果滿意。本組患者3例6髖采用骨水泥型假體, 其他均為非骨水泥型假體。對(duì)于AS患者, 一般存在髖關(guān)節(jié)攣縮、骨盆傾斜以及髖關(guān)節(jié)骨性融合, 如何將髖臼假體及股骨假體精確放置是手術(shù)的難點(diǎn)。為保證術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定, 術(shù)中假體置入的角度應(yīng)根據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。為此提出復(fù)合前傾角的概念:復(fù)合前傾角的定義為髖臼前傾角與股骨頸前傾角之和, 正常值(安全范圍)為25～50°。以使患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到最大程度的改善, 減少術(shù)后假體脫位發(fā)生率, 術(shù)后最主要的早期并發(fā)癥是關(guān)節(jié)脫位［5］。強(qiáng)脊炎患者的血管常被病變累及,管壁較脆, 手術(shù)創(chuàng)傷大, 時(shí)間長, 術(shù)中的牽拉容易造成血管損傷；術(shù)中關(guān)節(jié)的大范圍活動(dòng), 也可致血管損傷而形成栓子。本組患者中, 有5例8髖術(shù)后下肢腫脹較重, 查彩超一例下肢深靜脈血栓形成, 經(jīng)溶栓治療后痊愈。本組未出現(xiàn)脂肪栓塞、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

同期雙側(cè)全髖置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎并雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形最終目的是獲得良好的功能, 術(shù)后康復(fù)非常關(guān)鍵, 要根據(jù)不同的假體類型、不同的年齡段、不同的階段制定出個(gè)性化的功能鍛煉方案, 以期短期內(nèi)恢復(fù)生活自理能力。

［1］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 1999: 150.

［2］ 馬建兵, 劉森, 姚建鋒.強(qiáng)直性脊柱炎髖屈曲攣縮畸形的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù).中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2008, 23(2):98-100.

［3］ 史占軍, 金大地, 景宗森, 等.強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的功能重建.中華骨科雜志, 2002, 22(5):267-271.

［4］ Kin YH, Oh SH, Kim JS.Prinary total hip arthroplasty with a second-generation cementless total hip prosthesis in patients younger than fifty years of age.The Journal of Bone @ Joint Surgery, 2003, 85(1):109-114.

［5］ Smerde M, Orlic D, Bergovec M.Emergencies in total hip replacement.Lijec Vjesnik, 2005, 127(7-8):189-193.

2014-03-25］

450052 鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)病科