韓建秋 王正德

經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石后并發(fā)癥探討

韓建秋 王正德

目的 分析經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)(PCNL)治療后并發(fā)癥發(fā)生原因和解決方案。方法 89例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行PCNL, 觀察術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 89例患者穿刺成功83例。7例II期PCNL碎石, 9例III期ESWL輔助碎石。發(fā)熱38例, 術(shù)中術(shù)后出血11例, 術(shù)后尿路感染5例, 術(shù)后漏尿4例, 2例雙J管失敗, 1例腎盂狹窄閉鎖, 1例腎盞頸閉鎖, 1例腎絞痛, 胸膜損傷1例。結(jié)論 加強(qiáng)觀察, 預(yù)防和處理并發(fā)癥, 提高手術(shù)的成功率

腎結(jié)石；PCNL；手術(shù)并發(fā)癥

復(fù)雜性腎結(jié)石通常指鹿角型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、巨大腎結(jié)石以及蹄鐵形腎結(jié)石, 多伴有感染、腎積水和腎功能損害等。目前復(fù)雜性腎結(jié)石臨床治療方案較多［1］。本文主要討論經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)(PCNL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石后的并發(fā)癥和預(yù)防措施, 為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組復(fù)雜性腎結(jié)石患者89例, 其中男56例,女33例。年齡19～61歲, 平均年齡(43.5±10.7)歲。單發(fā)43例,多發(fā)21例, 鑄型35例。位于左腎45例, 右腎36例, 雙側(cè)8例。B超檢查, 腎積水51例, 無(wú)積水38例?？v徑3.0～6.5 cm, 橫徑1.5～3.5 cm, 并發(fā)高血壓12例, 冠心病9例, 糖尿病11例,泌尿系感染15例。患者術(shù)前均行B超、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉, 取截石位, 經(jīng)尿道膀胱鏡行逆行插管。生理鹽水腎盂注水形成人工腎盂積液。取俯臥位,腰部墊高。采用B超、C型臂機(jī)引導(dǎo)穿刺, 選擇11肋間或12肋下、腋后線到肩胛下線或之間, 18 G腎穿刺腎中后盞或直接結(jié)石位置。確定集合系統(tǒng), 拔除針芯, 尿液溢出, 置入斑馬導(dǎo)絲, 筋膜擴(kuò)張器從F8擴(kuò)張至F16, 保留peel-away薄鞘,插入F2 4金屬鏡鞘, 行瑞士產(chǎn)EMS氣壓彈道超聲碎石機(jī)粉碎并清除結(jié)石。硬度較高采用氣壓彈道碎石。術(shù)后3～7 d復(fù)查,術(shù)后4～10 d腎造瘺管拔除, 2～4周雙J管拔除。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 83例穿刺一次性成功, 3例脊柱畸形, 3例大出血, 改二次碎石。71例I期行取石術(shù), 7例行II期PCNL取石術(shù), 9例結(jié)石殘留III期ESWL輔助碎石。單側(cè)結(jié)石清除時(shí)間41～152 min, 平均84 min。結(jié)石粉碎率100%, 結(jié)石取凈率85.6%(71/83)。術(shù)后住院5～15 d, 平均7.9 d。

2.2 并發(fā)癥 穿刺失敗6例, 包括3例大出血, 3例患者脊柱畸形；發(fā)熱38例, 其中5例石街導(dǎo)致尿路梗阻, 33例感染性結(jié)石；術(shù)中術(shù)后出血11例。其中術(shù)中大出血2例, 包括2例腎實(shí)質(zhì)撕裂, 2例為肋間血管出血。2例鹿角形結(jié)石無(wú)積水, 葉間動(dòng)脈損傷, 出血導(dǎo)致視野模糊, 血壓下降；1例輸尿管鏡擴(kuò)腎盞時(shí)造成盞頸撕裂；2例結(jié)石過(guò)大, 碎石時(shí)間較長(zhǎng)并出血。1例術(shù)后血尿伴休克, 血壓下降, 心悸；術(shù)后尿路感染5例, 血源性感染2例；術(shù)后漏尿4例, 尿瘺1例；2例雙J管放置失敗。1例雙J管上端滑落。1例拔導(dǎo)尿管時(shí)帶出雙J管； 1例腎盂狹窄閉鎖。1例腎盞頸閉鎖；1例腎絞痛；胸膜損傷1例。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)能快速碎石, 清除碎石及時(shí), 能采用彈道碎石擊碎復(fù)雜結(jié)石, 較小行超聲負(fù)壓清除, 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腎功能傷害小, 為目前理想的碎石方法。但是PCNL也有難以克服的缺點(diǎn), 體位要求特殊, 腎臟穿刺和擴(kuò)張容易損傷胸膜, 部分腹腔臟器出血, 術(shù)后出血、感染發(fā)生率較高［2］。

本研究顯示, 發(fā)熱、出血和感染比例較大, 而氣胸、腎盂狹窄閉鎖等較少見(jiàn)。術(shù)后患者高熱一般與感染存在一定的關(guān)系, 感染結(jié)石容易導(dǎo)致細(xì)菌、致熱源、內(nèi)毒素進(jìn)入血液,另外高熱也與輸尿管逆行插管, 沖洗及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也會(huì)發(fā)生感染。這就要求術(shù)前做好尿路感染預(yù)防, 對(duì)于較大復(fù)雜結(jié)石并出現(xiàn)積水患者, 采用藥敏抗生素進(jìn)行及時(shí)治療, 膿尿患者行腎造瘺術(shù), 改二期碎石。減少手術(shù)時(shí)間和沖洗次數(shù)。無(wú)細(xì)菌感染可以抗生素預(yù)防并降低術(shù)后感染［3］。本組發(fā)熱38例,其中5例石街導(dǎo)致尿路梗阻, 33例感染性結(jié)石, 抗生素預(yù)防性治療后, 術(shù)后尿路感染5例, 血源性感染2例, 尿和血培養(yǎng)3例大腸埃希氏菌, 4例類腸球菌, 抗生素治療恢復(fù)正常。

出血在PCNL術(shù)中和術(shù)后較為常見(jiàn)。本研究中, 術(shù)中大出血2例, 包括2例腎實(shí)質(zhì)撕裂, 2例為肋間血管出血。1例輸尿管鏡擴(kuò)腎盞時(shí)造成盞頸撕裂, 可能是穿刺入路不確定,擴(kuò)張過(guò)深, 腎鏡擺動(dòng)撕裂腎臟皮質(zhì)或腎臟盞頸, 造成腎實(shí)質(zhì)、盞頸部出血。因此醫(yī)生穿刺時(shí)多角度確定穿刺點(diǎn), 用力適當(dāng),降低術(shù)中出血。2例鹿角形結(jié)石無(wú)積水, 葉間動(dòng)脈損傷, 出血導(dǎo)致視野模糊, 血壓下降, 出血后視野不清, 殘石的發(fā)生率過(guò)高, 出血嚴(yán)重選超選擇性血管栓塞。2例結(jié)石過(guò)大, 碎石時(shí)間較長(zhǎng)并出血, 行夾閉造瘺管后, 無(wú)出血后保留1月II期PCNL碎石。1例術(shù)后血尿伴休克, 血壓下降, 心悸, 改為二期碎石；本研究術(shù)后出血1例, 與尿路感染相關(guān)。另外術(shù)中止血不徹底發(fā)生率也較高, 血壓過(guò)低導(dǎo)致腎恢復(fù)供血后發(fā)生術(shù)后出血。因此要求術(shù)中縫合止血要認(rèn)真可靠, 及時(shí)糾正血壓［4］。漏尿與腎內(nèi)感染、血塊或殘余及雙J管脫落有關(guān),因此術(shù)中應(yīng)該做好預(yù)防出血、感染等措施, 手術(shù)仔細(xì), 雙J管準(zhǔn)確放置。

PCNL術(shù)中容易造成胸膜損傷。本研究中胸膜損傷1例,采用閉式引流, 3 d后消失。2例雙J管放置失敗。1例雙J管上端滑落。1例拔導(dǎo)尿管時(shí)帶出雙J管, 與穿刺術(shù)中出血多、視野不清有關(guān)。本研究中腎盂狹窄閉鎖和腎盞頸閉鎖各1例,。這與縫合不完善或者取石粗暴有關(guān), 腎盂、腎盞不能充盈擴(kuò)張, 產(chǎn)生閉鎖, 前者保留腎造瘺管, 行輸尿管腎下盞吻合術(shù)治愈。后者采用旁路手術(shù), 恢復(fù)正常。

總之, PCNL并發(fā)癥發(fā)生率較高, 掌握好適應(yīng)證并嚴(yán)密觀察, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 保護(hù)腎功能, 提高手術(shù)的成功率。

［1］ 黃毅斌, 胡萍香, 龍莎, 等.超聲引導(dǎo)結(jié)合X線引導(dǎo)經(jīng)皮輸尿管鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(4):340-342.

［2］ 郭和清, 周高標(biāo), 潘廣新, 等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石.臨床泌尿外科雜志, 2008, 23(11):852-853.

［3］ 胡玉輝, 張朝波, 徐海燕, 等.經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中國(guó)臨床醫(yī)生, 2010, 38(2):40-41.

［4］ 付明, 熊文清, 談昌賓, 等.超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附78例報(bào)道).臨床泌尿外科雜志, 2006, 21(11): 844-845, 847.

2014-03-25］

473500 河南, 新野縣人民醫(yī)院泌尿外科