全昌銀 張宜江 楊衛(wèi)兵

胰腺損傷的診治

全昌銀 張宜江 楊衛(wèi)兵

目的 探討胰腺損傷的診斷及外科處理。方法 回顧本院10年來收治的胰腺損傷患者30例, 28例行手術(shù)治療。結(jié)果 治愈25例, 治愈率83.3%。6例發(fā)生并發(fā)癥, 其中胰漏4例, 腹腔膿腫1例, 胰腺假性囊腫1例。死亡5例, 死亡率16.6%。結(jié)論 對胰腺損傷無合并腹部其他臟器損傷的患者早期診斷困難, 除密切觀察腹部體征, 12～24 h內(nèi)血尿淀粉酶、腹部超聲或CT動態(tài)觀察至為重要。胸腰椎損傷的患者應常規(guī)檢查排除胰腺損傷, 所有腹部損傷需剖腹探查術(shù)的患者, 術(shù)中應常規(guī)探查胰腺, 以避免漏診。對不同程度、類型損傷采取合適的手術(shù)方式, 力求簡捷有效。術(shù)后應保持引流通暢, 積極防治并發(fā)癥。

胰腺損傷；診斷；治療；策略探討

回顧本院10年來共收治胰腺損傷患者30例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院普外科2002年1月～2013年1月收治的30例胰腺損傷患者, 其中：男23例, 女7例；年齡19～65歲,平均39.6歲, 閉合性損傷27例, 開放性損傷3例。合并腹部其他臟器損傷的有20例, 其中合并肝破裂9例, 脾破裂16例,胃腸道損傷19例, 腹膜后血腫8例, 腎挫裂傷6例, 膀胱損傷3例。無合并腹部其他臟器損傷的胰腺損傷10例。本組30例中合并胸腰椎損傷6例。

1.2 胰腺損傷部位及分級 胰腺損傷部位：胰頭2例, 胰體14例, 胰尾5例, 胰頭體5例, 胰體尾4例。按照1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會臟器損傷分級委員會提出的胰腺損傷分級標準：Ⅰ級, 2例；Ⅱ級, 18例；Ⅲ級, 5例；Ⅳ：4例；Ⅴ級：1例。

1.3 臨床表現(xiàn)及診斷 依據(jù)合并腹部其他臟器損傷的20例患者均于外傷后24 h內(nèi)因低血壓或休克, 局限性或彌漫性腹膜炎行剖腹探查術(shù), 其中術(shù)前16例超聲或(和)CT檢查, 術(shù)前提示胰腺損傷10例, 其余均于術(shù)中探查確診。無合并腹部其他臟器損傷的10例, 24 h內(nèi)確診3例, 24～72 h內(nèi)明確診斷7例, 其中2例保守治療。

1.4 治療方法 對腹腔內(nèi)多臟器損傷患者, 先盡快控制出血, 抗休克, 再處理存在的空腔臟器穿孔或破裂。胰腺損傷的救治：28例患者行手術(shù)治療, 2例保守治療。其中單純裂傷縫合、減壓、引流9例。胰尾切除7例, 胰體尾切除9例,胰十二指腸切腸修復加憩室化手術(shù)5例。術(shù)中置多根橡膠管引流, 常規(guī)置空腸營養(yǎng)管, 術(shù)后抑制胰液分泌、營養(yǎng)支持治療等。

2 結(jié)果

治愈25例, 治愈率83.3%。6例發(fā)生并發(fā)癥, 其中胰漏4例, 腹腔膿腫1例, 胰腺假性囊腫1例。死亡5例, 死亡率16.6%。其中死于術(shù)中3例, 死亡原因為腹膜后廣泛血腫、肝脾腎胰嚴重挫傷、血氣胸、腦外傷、DIC。術(shù)后死亡2例,其中1例死于膿毒血癥, 1 例死于創(chuàng)傷性休克后多器管功能障礙綜合征。

3 討論

3.1 診斷胰腺位于腹膜后, 位置較深, 損傷后出血、胰液經(jīng)常局限于腹膜后或網(wǎng)膜囊內(nèi), 腹膜炎表現(xiàn)不典型, 同時常合并其他臟器損傷, 因而術(shù)前確診率低。

3.1.1 病史及體檢充分了解受傷機制, 仔細判斷受傷部位。胰腺損傷有一定的隱匿性, 少數(shù)患者早期臨床表現(xiàn)與損傷的程度不成比例, 入院初時腹痛不明顯, 但在保守治療過程中腹痛進行性加劇, 逐漸出現(xiàn)腹膜炎。曾收治1例胰體部嚴重挫裂傷的患者, 傷后立刻入院, 查體僅有上腹部深壓痛, 傷后24小時, 腹痛及壓痛持續(xù)加重, CT提示胰腺體部腫大, 才行手術(shù)探查。有胸椎、腰椎骨折的患者要高度警惕合并胰腺損傷的可能, 對有意識障礙的外傷患者, 常規(guī)申請腹部的超聲或CT等輔助檢查, 以排除腹部閉合性損傷。

3.1.2 輔助檢查腹部外傷后查血尿淀粉酶明顯升高, 可作為胰腺損傷的重要依據(jù), 對上腹部外傷的患者應行常規(guī)血、尿淀粉酶檢查, 超聲檢查顯示直接征象, 包括腺體局部回聲減低、中斷、假性囊腫, 或為小網(wǎng)膜囊積液等間接征象。楊連奧等［1］報道術(shù)前胰腺損傷的超聲誤診率為60%。CT提示胰腺內(nèi)出血、水腫, 胰腺增粗是胰腺挫傷的直接征象［2］；胰腺外形不連續(xù)、平掃或增強時垂直胰腺長軸的低密度、線條狀影是胰腺斷裂的直接征象。胰周積液、網(wǎng)膜囊積血積液,腎前筋膜增厚, 腹腔積液是胰腺損傷的間接征象。Comez等［3］提出, 對于生命體征平穩(wěn)的患者均應將CT列為常規(guī)檢查。董江寧等［4］認為胰腺斷裂具有特征性的CT表現(xiàn)。血尿淀粉

酶、腹部超聲或CT動態(tài)觀察至為重要。

3.1.3 剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷首要可靠方法［5］。在剖腹探查術(shù)中常規(guī)探查胰腺是早期發(fā)現(xiàn)和避免漏診胰腺損傷的關(guān)鍵。而不是依上腹部后腹膜有積氣、積液和血腫來選擇

性探查胰腺。

3.2 手術(shù)處理

3.2.1 Ⅰ級和Ⅱ級損傷 應清除壞死的胰腺組織及血腫,確切止血后放置外引流。

3.2.2 Ⅲ級損傷 常行胰腺近側(cè)端清創(chuàng)縫合封閉、遠側(cè)端胰腺切除、胰床置管引流術(shù)。

3.2.3 Ⅳ級損傷 若損傷部位靠近胰體尾切除遠端胰腺、縫扎斷端, 若損傷部位靠近胰頭體部縫扎近側(cè)胰腺, 遠側(cè)與

空腸行 Roux-en-Y 吻合。

3.2.4 Ⅴ級損傷 胰頭部嚴重毀損傷, 死亡率高達30%～40%,對此類損傷或十二指腸可根據(jù)具體情況采用十二指腸憩室化手術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù)。

3.2.5 充分引流 充分有效地引流能減少并發(fā)癥的發(fā)生。引流原則是低位、多處、通暢、捷徑?？芍糜谛【W(wǎng)膜囊、胰腺創(chuàng)面、肝下間隙、膈下間隙、結(jié)腸旁溝、盆腔等處。若發(fā)生胰瘺, 多在4周內(nèi)自愈, 少數(shù)流量大的胰瘺可能需引流數(shù)

月。本組1例術(shù)后發(fā)生胰瘺, 最大流量1000 ml/d, 經(jīng)持續(xù)引

流達20周, 輔以生長抑素, TPN和胰腺局部小劑量的放療得以痊愈。

［1］ 楊連奧, 黃耿文, 黃建華, 等.21例胰腺損傷的診治經(jīng)驗.中華創(chuàng)傷雜志, 2001, 17(9):563.

［2］ 何紹強, 隋如新.閉合性腹部外傷致胰腺損傷的CT診斷(附15例報告).醫(yī)學影像學雜志, 2006, 16(3):261.

［3］ Comez MA, Besson M, Scotto B, et al.MR imaging in the evaluation of blunt pancreatic trauma.J Radio, 2004, 85(4):414-417.

［4］ 董江寧, 孔學英, 姚金龍.閉合性腹部外傷性胰腺斷裂的CT表現(xiàn).中華放射學雜志, 2006, 40(12):1295-1298.

［5］ 霍紅軍, 張杰, 彭海峰, 等.胰腺損傷的診斷與救治-附69例臨床分析.中國急救醫(yī)學, 2008, 28(5):412-414.

2014-03-21］

443000 三峽大學人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院普外科