石柳

外傷性顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術治療50例

石柳

目的 探討輕中度外傷性顱內(nèi)血腫的微創(chuàng)手術治療效果。方法 研究2008年5月～2013年6月本院收治的50例患者的微創(chuàng)治療指征、方法、時機及效果。結(jié)果 痊愈47例, 并發(fā)癥3例, 死亡1 例,無致殘, 大大縮短了住院時間, 并減少住院費用。結(jié)論 微創(chuàng)手術治療是治療顱內(nèi)血腫的重要手段, 手術創(chuàng)傷小, 血腫清除較滿意, 能明顯縮短患者住院時間、節(jié)約醫(yī)療資源, 并促進術后神經(jīng)功能順利康復。

神經(jīng)外科；顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)手術治療

本院從2008年5月～2013年6月對難以耐受外傷性顱內(nèi)血腫患者實施微創(chuàng)清除術, 取得良好療效, 現(xiàn)把結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月～2013年6月收治符合納入標準外傷性顱內(nèi)血腫50例, 男30例, 女20例; 年齡15～94歲, 平均年齡52歲。CT顯示明確血腫部位及血腫量(多田公式計算):急性硬膜外血腫20例, 其中合并灶性挫裂傷5例, 位于顳部3例, 顳頂枕部4例, 額頂部8例, 頂枕部5例,血腫量15～40 ml；急性硬膜下血腫2例, 亞急性硬膜下血腫20例, 均位于額顳頂部位, 血腫量30～80 ml；腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫8例, 位于額顳部3例, 額頂部5例, 血腫量20～40 ml。平均血腫量35 ml。

1.2 手術方法 根據(jù)患者意識、出血部位及出血量, 個體化選擇不同術式, 所有患者局麻加強化麻醉, 平臥或側(cè)臥,頭托固定, 其中根據(jù)CT顯示血腫位置行顱骨微創(chuàng)穿刺血腫腔液化引流術44例；顱骨微創(chuàng)穿刺引流術加腦室外引流2例；單純腦室穿刺外引流術1例；小骨窗血腫清除術3例。

1.3 術后處理顱骨微創(chuàng)穿刺血腫腔液化引流術患者44例,腦室外引流3例, 術后每日單純用尿激酶4～6萬U加生理鹽水3～5 mL注入血腫腔(40例), 或混合應用尿激酶4～6萬U加肝素12500 U加透明質(zhì)酸酶2500 U加生理鹽水3～5 ml注入血腫腔(3例), 保留2～4 h后開放引流, 2～4次/d。術后2～5 d CT動態(tài)觀察, 血腫基本消失后拔管, 平均拔管時間3天。術后對血壓進行控制, 當收縮壓＞24 kPa或者舒張壓＞13.3 kPa時, 要采用藥物治療降低血壓, 在術后應用脫水劑降低顱內(nèi)壓, 預防性應用抗生素, 糾正患者水、電解質(zhì)紊亂,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生, 采取各種康復治療。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況全部患者均在術后2～5 d復查頭顱CT, 計算血腫殘余量并與術前比較。血腫清除達90%以上者20例, 80%～90%者15例, 70%～79%者10例, 60%～65%者4例,無效死亡1例。

2.2 預后本組50例患者中, 術后1天GCS 評分提高2～6分不等者36例, 術后10天GCS評分提高至13～15分45例。50例中術后生存49例, 2例術后發(fā)生肺部感染, 1例張力性氣顱系引流管連接不緊漏氣, 無效死亡1例, 死亡率2%。

2.3 隨訪存活患者均得到隨訪, 采用日常生活能力(ADL)分級法評價手術療效, 并以術后6個月時的狀態(tài)做比較, 隨訪時間6～30個月不等。存活患者術后6個月時ADL評分：I級40例, II級6例, III級3例。

3 討論

3.1 手術方式比較 對于顱內(nèi)血腫的治療, 主要采用手術治療, 其治療目的是清除血腫, 令顱內(nèi)壓下降, 令受到壓迫的神經(jīng)元恢復, 防止在出血后可能發(fā)生的一系列繼發(fā)性病變,從而打破惡性循環(huán)。臨床上CT檢查可以在早期及時對病變進行診斷, 明確病變的位置和范圍。此外, 病變的位置與范圍對患者的預后關系密切, 而CT檢查應用方便, 可以廣泛應用在臨床。再根據(jù)患者破入腦室和累及中線結(jié)構(gòu)的程度, 來判斷何種治療方式最為適合患者。近年來, 顱內(nèi)血腫手術已廣泛被神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。

作者在臨床中體會到：相比較而言, 開顱骨瓣術雖然可以對大部分血腫進行清除, 但由于在手術中患者要全麻, 且手術創(chuàng)傷大、患者恢復時間和住院時間長、術后并發(fā)癥多,對于醫(yī)院設備與醫(yī)護人員的技術要求更高, 治療費用也更昂貴；保守療法雖然較手術療法被動, 只能令血塊自行吸收,且住院時間也很長, 費用也高昂, 同時患者繼發(fā)性的腦損傷也較大。因此本組患者采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術進行治療, 該術有以下優(yōu)點［2］：①創(chuàng)傷較小, 簡便安全有效, 大部分患者能耐受；②血腫清除較滿意, 能達到效果；③該手術方式對醫(yī)院條件要求不高, 有CT 的醫(yī)院即可開展, 且術后3天左右血腫都能做到大部分清除, ④住院時間短, 費用較經(jīng)濟, 手術恢復快, 效果滿意；⑤對醫(yī)生操作要求不高, 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術僅需局麻, 在床邊或治療室即可操作［3］。

3.2 時機選擇 當今對手術時機的選擇, 目前仍無一致定論。研究指出, 在腦出血6 h后, 發(fā)生血腫的周圍腦實質(zhì)會發(fā)生出血型壞死。由此, 在可能情況下, 患者都應該在6～8 h內(nèi)盡快實行手術。但在實際情況下患者入院的時間可能會超過6 h, 仍然要盡量爭取手術。而對于出血時間＞24 h的患者,則不宜繼續(xù)采用開顱手術, 可以采取微創(chuàng)手術等其他療法。

3.3 手術方式選擇 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術為衛(wèi)生部“十年百項”計劃推廣項目［4］, 使用YL- 1 型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針, 針鉆一體, 一次性穿刺, 也可用鉆小孔軟管微創(chuàng)穿刺［5］, 重復多次引流沖洗, 較開路數(shù)和碎吸術等傳統(tǒng)術式的創(chuàng)傷要小, 正壓連續(xù)沖洗、液化尤其是生化酶血腫液化的技術對血塊進行液化, 其治療過程安全, 血塊的清除徹底、迅速, 患者的預后較好, 操作簡便。

當患者出血部位在皮層下或者小腦的時候, 可以選擇小骨血腫清除術, 手術切口可選在距離血腫較近、且遠離各技能區(qū)與血管豐富區(qū)的地方, 同時要對腦組織和引流靜脈盡量保護和保留, 從而對手術的安全性和患者的生命健康起到積極的保障作用。

3.4 術后處理 在手術后, 要密切監(jiān)測患者的神智和生命體征等病情的發(fā)展。對于有再出血的患者要及時予以緊急處理, 預防性應用抗生素, 加強營養(yǎng)支持和基礎護理措施, 防止出現(xiàn)褥瘡, 嚴密控制患者的血壓以防止再次出血。采用藥物控制腦水腫以保證腦功能的回復。

外傷性顱內(nèi)血腫在經(jīng)確診應盡早手術治療, 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術是顱內(nèi)血腫的一種手術方式, 對于慢性或亞急性的外傷性顱內(nèi)血腫, 微創(chuàng)手術是其首選療法, 也是那些不適合實施開顱手術或暫未有開顱手術之征的急性患者的最佳療法, 同時, 微創(chuàng)手術也可以作為急性顱內(nèi)血腫腦疝術前的急救措施。它是治療顱內(nèi)血腫的重要手段, 手術創(chuàng)傷小, 療效肯定, 并發(fā)癥少, 血腫清除較滿意, 能明顯縮短患者住院時間、節(jié)約醫(yī)療資源, 并促進術后神經(jīng)功能順利康復, 可顯著改善患者預后。

［1］ 吳承遠, 劉玉光.臨床神經(jīng)外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:3.

［2］ 張純偉, 劉華.微創(chuàng)置管引流治療外傷性顱內(nèi)血腫的臨床分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 16(3):182-184.

［3］ 盧二勤, 康宏達, 宋凱, 等.震災中急性硬膜外血腫錐顱置管引流急救.中華神經(jīng)外科雜志, 2008, 24(6):408.

［4］ 胡長林, 呂涌濤, 李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療指南.北京:軍事醫(yī)科出版社, 2006:20.

［5］ 夏凱, 郭玉臣, 張鐵錚, 等.微創(chuàng)錐顱軟通道引流治療顱內(nèi)血腫.中國臨床實用醫(yī)學, 2009, 3(4):114-116.

2014-03-19］

620010 四川, 眉山市中醫(yī)院神經(jīng)外科