房 群

(濰坊市益都中心醫(yī)院 ，山東 濰坊 262500)

近年來，由于生活質(zhì)量的改善、過度的高熱量飲食、缺乏必要的運(yùn)動(dòng)鍛煉及增齡等因素，2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率越來越高，臨床上治療的方法主要有飲食治療、口服藥物治療和胰島素治療。但是這些方法既不能保證把患者的血糖控制在正常水平，也不能避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔1〕。已有研究證實(shí)，用在減肥手術(shù)中的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠有效改善伴有T2DM患者的癥狀〔2〕。國內(nèi)對(duì)胃癌合并T2DM患者圍術(shù)期療效的關(guān)注較多，但有關(guān)不同消化道重建術(shù)式對(duì)T2DM患者的糖代謝影響的報(bào)道卻不多。本研究通過分析我院收治的胃癌合并T2DM患者接受胃切除消化道重建手術(shù)前后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、脂聯(lián)素(AP)及瘦素(LP)的變化情況，擬探討不同消化道重建術(shù)式對(duì)T2DM患者的糖代謝影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年5月至2012年10月收治的胃癌合并T2DM患者89例，其中胃體部癌25例，胃竇部癌53例，幽門管癌11例；全部患者入院后均被確診為T2DM，F(xiàn)PG>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L〔3〕。全部患者行胃切除術(shù)后，均采用Billroth式消化道重建術(shù)治療，其中行BillrothⅠ術(shù)式40例為Ⅰ組，男26例，女14例，年齡56～74〔平均(64.82±9.33)〕歲，糖尿病病程3～8年，平均(5.61±2.45)年；行BillrothⅡ術(shù)式49例為Ⅱ組，男33例，女16例，年齡55～76〔平均(65.47±9.74)〕歲，糖尿病病程3～9年，平均(5.92±3.06)年。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 全部患者均行胃大部切除術(shù)，切除胃遠(yuǎn)端腫瘤后，保留殘胃25%～33%，然后行D2淋巴結(jié)清掃。Ⅰ組在胃切除術(shù)后，將殘胃與十二指腸切斷吻合(BillrothⅠ式)；Ⅱ組在胃切除術(shù)后，將十二指腸殘端閉合，然后將殘胃與空腸上段吻合(BillrothⅡ式)。

1.3檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后0.5年FPG、HbA1c、AP及LP的變化。其中FPG和HbA1c分別采用自動(dòng)生化分析儀和HbA1c儀檢測(cè)，AP和LP采用比色法檢測(cè)。

1.4療效判定 參照美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：治愈：FPG及HbA1c控制在正常值，不需要口服藥物或胰島素治療；好轉(zhuǎn)：FPG下降>1.39 mmol/L且HbA1c下降>1%，口服藥物或胰島素治療劑量減少；無效：FPG及HbA1c基本無變化，口服藥物或胰島素治療劑量沒有減少。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后FPG及HbA1c的變化 Ⅰ組患者手術(shù)前后FPG、HbA1c均無明顯變化，而Ⅱ組患者術(shù)后FPG、HbA1c顯著低于術(shù)前(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后AP及LP水平的變化 Ⅰ組患者手術(shù)前后AP、LP均無明顯變化，而Ⅱ組患者術(shù)后AP水平顯著高于術(shù)前，LP水平顯著低于術(shù)前(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后糖尿病的控制方法比較 Ⅰ組患者手術(shù)前后糖尿病的控制方法無顯著改變(P>0.05)，而Ⅱ組改變較顯著(P<0.05)。兩組間術(shù)前糖尿病的控制方法大致相同，到術(shù)后半年時(shí)Ⅱ組與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩種消化道重建術(shù)對(duì)胃癌合并T2DM患者糖代謝的影響 兩組均無治愈患者，但Ⅱ組中糖尿病臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)21例(42.86%)，顯著高于Ⅰ組的3例(7.5%)(P<0.01)。無效28 vs 37例，兩組均無治愈者。

表1 兩組患者手術(shù)前后FPG及HbA1c的變化±s)

表2 兩組患者手術(shù)前AP及LP水平的變化±s,μg/ml)

表3 兩組患者手術(shù)前后糖尿病的控制方法比較(n)

3 討 論

對(duì)于T2DM臨床上主要以內(nèi)科治療為主，如飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、口服藥物治療和胰島素治療等。外科手術(shù)是為了治療糖尿病的并發(fā)癥或是用于進(jìn)行胰腺、胰島細(xì)胞移植。但近幾年來，國外已有研究證實(shí)，用在減肥手術(shù)中的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠有效改善伴有T2DM患者的癥狀〔5〕。因此，如果讓胃癌合并T2DM患者在胃切除術(shù)后接受類似胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的消化道重建術(shù)，則可通過觀察患者手術(shù)前后FPG、HbA1c等指標(biāo)的變化，大概了解類似胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的消化道重建術(shù)是否可以影響患者的糖代謝。

BillrothⅠ術(shù)式與BillrothⅡ術(shù)式是臨床主要的消化道重建手術(shù)方式。BillrothⅠ術(shù)式將殘胃與十二指腸吻合后較符合生理解剖狀態(tài)，對(duì)胃腸道刺激較小；而BillrothⅡ式將十二指腸殘端閉合，然后將殘胃與空腸上段吻合，使食物繞過十二指腸，直接進(jìn)入空腸〔6〕。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組患者手術(shù)前后FPG、HbA1c均無明顯變化；而Ⅱ組患者術(shù)后半年FPG及HbA1c值均顯著低于術(shù)前，特別是HbA1c值是糖尿病患者治療檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔7〕，不受抽血的時(shí)間及是否空腹等因素的影響，能夠反映患者過去8～12 w血糖控制的整體情況。說明BillrothⅡ式消化道重建術(shù)對(duì)患者術(shù)后血糖控制顯著優(yōu)于BillrothⅠ式〔8〕。且與BillrothⅠ式比較，BillrothⅡ式消化道重建術(shù)對(duì)治療T2DM患者的作用更為顯著〔9〕。

AP和LP是由脂肪細(xì)胞分泌的具有生物活性的蛋白，有臨床試驗(yàn)表明AP是一種胰島素增敏激素，具有抗糖尿病的潛力；而LP可通過作用于下丘腦或靶細(xì)胞的瘦素受體，發(fā)揮出抑制胰島素分泌的作用〔10〕。因此，為研究消化道重建術(shù)緩解T2DM的作用機(jī)制，對(duì)患者血清AP和LP水平作進(jìn)一步檢測(cè)結(jié)果說明，AP水平上調(diào)和LP水平下調(diào)可能是消化道重建術(shù)緩解T2DM的作用機(jī)制〔11〕。

綜上，胃癌合并T2DM患者在胃切除術(shù)后接受BillrothⅡ式消化道重建術(shù)有助于降低FPG水平和HbA1c值，從而影響糖代謝，其機(jī)制可能與AP水平上調(diào)和LP水平下調(diào)有關(guān)。

4 參考文獻(xiàn)

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