俞 舜 呂國(guó)忠

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院整形科，江蘇 無(wú)錫 214041)

瘢痕疙瘩是皮損愈合后形成的一種過(guò)度增長(zhǎng)的異常瘢痕組織，隆起于皮膚表面，呈條索狀、瘤狀的皮膚改變，常有周圍皮膚組織浸潤(rùn)，術(shù)后易復(fù)發(fā)，并有永生化傾向〔1〕。目前，瘢痕疙瘩和增殖性瘢痕是外科臨床中比較常見的問(wèn)題，尤其是老年患者由于自身機(jī)能的下降造成手術(shù)治療后產(chǎn)生瘢痕疙瘩的概率明顯高于青壯年人群〔2〕。針對(duì)老年患者的瘢痕疙瘩治療鮮有報(bào)道缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。我科使用激光和同位素敷貼對(duì)老年瘢痕疙瘩進(jìn)行研究，取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1病例來(lái)源 收集2009年9月至2012年3月在我院外科門診收治的89名老年瘢痕患者，隨訪12～18個(gè)月。其中男39例，女50例；年齡65～72〔平均(68.13±2.67)〕歲；其中老年性皮膚皺紋33例，炎性痤瘡25例，萎縮性瘢痕31例；局部表現(xiàn)為突出正常皮膚，邊緣超過(guò)原皮損范圍，伴有瘙癢和刺痛。皮損最大2 cm×1 cm×1 cm，最小0.5 cm×0.5 cm×0.2 cm。本研究將患者隨機(jī)分成對(duì)照組23例，A組22例，B組19例，C組25例。所有患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的全身性器質(zhì)性病變。

1.2治療方法 對(duì)照組：消毒后，沿瘢痕疙瘩外緣完全切除，基底至正常組織，于皮下潛行分離，直至切口縫合后無(wú)明顯張力，皮下用5-0可吸收線減張，再用6-0單絲尼龍線精密對(duì)合皮膚縫合。為了考慮到張力和外形，較大病灶者采用核心摘除術(shù)，保留邊緣少量表皮組織和薄層真皮。拆線后常規(guī)使用抗疤痕的藥物(復(fù)方肝素鈉尿囊素)。

A組：消毒后，沿瘢痕疙瘩外緣完全切除，基底至正常組織，于皮下潛行分離，直至切口縫合后無(wú)明顯張力，皮下用5-0可吸收線減張，再用6-0單絲尼龍線精密對(duì)合皮膚縫合。為了考慮到張力和外形，較大病灶者采用核心摘除術(shù)，保留邊緣少量表皮組織和薄層真皮。術(shù)后2～5 d做好傷口的隔離下，使用32P放療72 h，總共照射量為20 Gy。

B組：消毒后，使用點(diǎn)陣CO2激光灼燒去除瘢痕疙瘩，直至低于正常皮膚平面1 mm左右，外用安而舒后，保持干燥，自行結(jié)痂愈合。20 d后已愈創(chuàng)面再次使用點(diǎn)陣CO2掃描灼燒，直至低于正常皮膚1 mm處，術(shù)后20 d再次愈合后，進(jìn)行第3次點(diǎn)陣激光掃描，直至愈合。

C組：消毒后，使用點(diǎn)陣CO2激光灼燒去除瘢痕疙瘩，直至低于正常皮膚平面1 mm左右，外用安而舒成痂，術(shù)后2～5 d做好傷口的隔離下，使用32P放療72 h，總共照射量為20 Gy。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕痊愈：疼痛、瘙癢等癥狀消失，瘢痕疙瘩完全軟化變平，觸之柔軟無(wú)硬結(jié)，治療完成后12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。顯效：疼痛、瘙癢等癥狀消失或明顯減輕，瘢痕疙瘩中有60%～70%的部分軟化變平，或按照瘢痕疙瘩積分標(biāo)準(zhǔn)判定的嚴(yán)重程度由重度轉(zhuǎn)化為中或輕度，或由中度轉(zhuǎn)化為輕度，治療完成后至少12個(gè)月，未再發(fā)生逆轉(zhuǎn)。無(wú)效：疼痛、瘙癢等癥狀稍有減輕或根本沒(méi)有變化，瘢痕質(zhì)地、大小僅有輕微變化或沒(méi)有變化，或者經(jīng)過(guò)治療曾經(jīng)達(dá)到痊愈、顯效的標(biāo)準(zhǔn)，但治療完成后12個(gè)月內(nèi)又再?gòu)?fù)發(fā)。有效：痊愈和顯效患者之和。未愈：顯效和無(wú)效患者之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，多組頻數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療組與對(duì)照組之間療效比較 治療A、B、C組無(wú)論是治愈率(13 vs 7 vs 21例)還是有效率(20 vs 17 vs 24例)與對(duì)照組(治愈2例，有效14例)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，其中，A組、C組的治愈率和有效率與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.01)。

2.2治療組療效組間比較 三組療效有顯著差異(χ2=9.395，P=0.009)，平均秩和值分別為32.39，25.42，40.62。對(duì)治愈率進(jìn)行Kruskal-Wallis H Test檢驗(yàn)，三組治愈率存在顯著差異(χ2=10.175，P=0.006)，治愈率C組優(yōu)于A組和B組，A組優(yōu)于B組。對(duì)有效率進(jìn)行Kruskal-Wallis H Test檢驗(yàn)，三治療組在治療有效率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.753，P=0.686)。見表1。

表1 三組治療組分類效果(n)

3 討 論

瘢痕疙瘩的放射療法是目前治療瘢痕疙瘩常用的治療方法〔4〕。此方法可大大減少瘢痕疙瘩手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率，目前常用的射線源為淺層X(jué)線和β射線，因X射線能量和對(duì)組織作用的深淺不易掌握，故目前臨床上較少使用，現(xiàn)β射線較為常用。

32P是一種放射性核素，只發(fā)射β射線，其平均能量為0.695MeV，在組織中平均射程為2～4 mm，最大8 mm。由于32P發(fā)射純?chǔ)律渚€，半衰期短(14.2 d)，作用距離短，易于防護(hù)。但同時(shí)，無(wú)論何種放療手段都會(huì)產(chǎn)生一些副作用，尤其對(duì)老年患者存在致癌風(fēng)險(xiǎn)，Mizuno等〔5〕認(rèn)為放療后皮膚腫瘤的發(fā)生率會(huì)增加，因此對(duì)老人、兒童和孕婦需謹(jǐn)慎，特別是具有高度放射敏感性的部位。

早期應(yīng)用的是CO2激光，但因其損傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及治療后形成新的瘢痕、紅斑和色素的改變等副作用使其推廣和應(yīng)用受限，點(diǎn)陣激光技術(shù)的出現(xiàn)改變了這一窘境〔6〕。點(diǎn)陣CO2激光產(chǎn)生陳列樣排列的微小光束，治療時(shí)作用于皮膚，皮膚中的水分吸收激光能量后被氣化后，形成矩陣狀或蜂窩狀的微損傷區(qū)，這種矩陣狀微小的熱損傷刺激會(huì)啟動(dòng)皮膚的修復(fù)程序，最終引起包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑，達(dá)到治療的目的。而因微損傷區(qū)周圍組織保持完好，有利于創(chuàng)傷的迅速修復(fù)，減少修復(fù)的時(shí)間，也降低了副反應(yīng)的發(fā)生率，已廣泛用于老年性皺紋、萎縮性瘢痕、面部光老化等的治療〔7〕。其原理可能是對(duì)組織的可控性熱損傷瘢痕內(nèi)毛細(xì)血管上皮，抑制膠原的合成，抑制成纖維細(xì)胞的增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡〔8〕，啟動(dòng)了組織再修復(fù)程序，致使瘢痕內(nèi)膠原的重塑，達(dá)到治療的效果。

老年病理性瘢痕的發(fā)病機(jī)制與骨骼萎縮、肌肉松弛和皮膚彈性減弱有直接關(guān)系，而且老年人的皮下脂肪少，重力作用明顯，皮膚下垂也相對(duì)明顯；萎縮性瘢痕多呈淡紅色或白色，有色素沉著，表面平坦，多伴有功能障礙。本研究表明，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合32P的治療效果要優(yōu)于手術(shù)聯(lián)合放療及其單一治療，是一個(gè)治療老年病理性瘢痕比較有效的方法。

4 參考文獻(xiàn)

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