趙麗艷 張榮明

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

慢性放射性腸炎是腹盆腔或腹膜后惡性腫瘤接受放射治療后所引起的腸道并發(fā)癥，可于放療后數(shù)月至數(shù)年在腸壁纖維性改變的誘導(dǎo)下發(fā)生于腸道內(nèi)，其屬于進(jìn)行性加重性疾病〔1〕。由于胃腸道生理結(jié)構(gòu)改變，本病患者多合并不同程度的腸梗阻，在反復(fù)腸梗阻、長期放療及患者進(jìn)食能力與腸道吸收能力降低的情況下，患者普遍出現(xiàn)營養(yǎng)不良。外科手術(shù)是慢性放射性腸炎并腸梗阻的最佳治療方案，而術(shù)前營養(yǎng)狀況優(yōu)劣直接影響手術(shù)順利進(jìn)行與否，故合理給予營養(yǎng)支持是圍術(shù)期的關(guān)鍵〔2〕。本研究通過分析慢性放射性腸炎并腸梗阻患者術(shù)前營養(yǎng)支持的效果，旨在探討適合患者的最佳營養(yǎng)支持方案。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2012年7月至2013年7月診斷為慢性放射性腸炎并腸梗阻的住院患者，均符合：①腫瘤切除術(shù)后接受放療，放療結(jié)束至腸梗阻癥狀出現(xiàn)的時(shí)間超過3個(gè)月；②存在營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)-2002評(píng)分3～6分；③均接受病變腸管切除手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中病理實(shí)為原腫瘤復(fù)發(fā)的患者；②術(shù)前表現(xiàn)為腸瘺或穿孔患者；③單純直腸病變患者；④術(shù)中僅行單純性腸造瘺而未接受病變腸管切除或僅行粘連松解的患者。符合條件的患者160例，其中男46例，女154例，年齡24～81歲，平均(50.1±20.8)歲。原發(fā)腫瘤包括宮頸癌39例，卵巢癌34例，直腸癌26例，子宮內(nèi)膜腺癌23例，膀胱癌20例，前列腺癌18例。照射劑量39～112 Gy，平均(62.1±17.2)Gy，放療結(jié)束至癥狀出現(xiàn)4～245個(gè)月，平均(48.2±20.1)個(gè)月。160例患者中共有131例(81.9%)接受術(shù)前營養(yǎng)支持，其中接受完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持者29例(22.1%)；接受聯(lián)合營養(yǎng)支持者43例(32.8%)；接受全胃腸外營養(yǎng)支持者59例(45%)。160例患者中行回腸切除一期吻合者58例(36.3%)，回盲部切除一期吻合者14例(8.75%)，回腸與回盲部切除一期吻合者31例(19.3%)，病變切除加回腸造口者44例(27.5%)，病變切除吻合加結(jié)腸造口13例(8.13%)，一期手術(shù)后造口率57/160(35.6%)。

1.2營養(yǎng)支持方法 術(shù)前營養(yǎng)支持包括全腸外營養(yǎng)支持，完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持和聯(lián)合營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持策略的制定均以患者入院時(shí)整體狀態(tài)及腸道通暢情況為依據(jù)。首先，完全性腸梗阻患者于腸內(nèi)置入加長小腸減壓管，后給予全腸外營養(yǎng)支持，為抑制消化液分泌故予生長抑素。腸道減壓后患者腸道連續(xù)性可部分恢復(fù)，此時(shí)行泛影葡胺消化道造影，在了解腸道通暢情況后選擇完全腸內(nèi)營養(yǎng)或聯(lián)合營養(yǎng)支持；腸道未能再通的患者繼續(xù)予全腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持時(shí)間為10～14 d，每日能量需求值按照靜息能量測定結(jié)果確定，對術(shù)前伴有低蛋白血癥或中度以上貧血的患者應(yīng)適當(dāng)給予白蛋白或紅細(xì)胞懸液對癥治療。其次，不完全性腸梗阻患者在置入鼻腸管后行泛影葡胺消化道造影，對腸道梗阻部位確定后可試探性予完全腸內(nèi)營養(yǎng)，治療3 d后若未達(dá)到預(yù)期指標(biāo)，行聯(lián)合營養(yǎng)支持10～14 d。

1.3手術(shù)方法 對術(shù)前身體狀況良好的患者，行病變腸管切除并一期吻合；對術(shù)前身體狀況不良者，可采用先病變腸管切除加腸造口，后行完全腸內(nèi)營養(yǎng)，3～6個(gè)月后二期手術(shù)進(jìn)行腸道重建；不同意腸造口還納者予永久性腸造口術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 患者入院時(shí)、手術(shù)前體質(zhì)量、體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及血紅蛋白水平、主觀營養(yǎng)評(píng)價(jià)分級(jí)、術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率。其中術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo外科并發(fā)癥分析體系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)狀況改善情況 110例患者入院時(shí)伴有營養(yǎng)不良(即BMI<18.5 kg/m2或體重下降>10%)，術(shù)前有低蛋白血癥者84例，貧血者98例。131例患者接受術(shù)前營養(yǎng)支持后，血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白相比入院時(shí)明顯改善，BMI改善不明顯。見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 160例患者中有100例發(fā)生了190次術(shù)后并發(fā)癥，其中49例發(fā)生了89次中重度并發(fā)癥，30例發(fā)生36次術(shù)后感染性并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者死亡，其中2例死于腹腔出血，1例死于腹腔感染，1例死于肺部真菌感染。160例患者術(shù)后平均住院時(shí)間(18±3.4)d。

2.3術(shù)前營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)支持方式對手術(shù)效果的影響 相比術(shù)前未接受營養(yǎng)支持的患者，術(shù)前接受營養(yǎng)支持的患者腸造口率及術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，住院時(shí)間明顯較短；相比接受全胃腸外營養(yǎng)支持的患者，接受全腸內(nèi)營養(yǎng)支持或聯(lián)合營養(yǎng)支持的患者腸造口率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，住院時(shí)間亦較短；接受術(shù)前營養(yǎng)支持后達(dá)標(biāo)的患者，相比未達(dá)標(biāo)患者，其腸造口率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，住院時(shí)間亦明顯較短。見表2。

表1 131例患者術(shù)前營養(yǎng)支持后各指標(biāo)改變情況

表2 術(shù)前營養(yǎng)支持與營養(yǎng)支持方式對手術(shù)效果的影響

3 討 論

營養(yǎng)不良同術(shù)后并發(fā)癥間存在密切關(guān)系，其中血清白蛋白水平常作為胃腸手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及感染并發(fā)癥評(píng)估的重要營養(yǎng)指標(biāo)，伴低蛋白血癥的患者組織愈合能力降低，膠原及肉芽組織合成功能減弱，由此可造成組織愈合延遲，傷口死腔增多，為感染提供了適宜條件；此外在低蛋白血癥下血漿膠體滲透壓降低，創(chuàng)面的組織間液增多，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了有利環(huán)境，促進(jìn)感染形成〔3〕。慢性放射性腸炎并腸梗阻患者存在程度不同的營養(yǎng)不良，如既往腫瘤負(fù)擔(dān)或反復(fù)放化療造成的飲食不佳、腸梗阻造成腸道吸收能力減弱等因素均可造成營養(yǎng)不良〔4〕?；颊咴诜暖熀竽c壁纖維化且血管閉塞，組織愈合能力降低，營養(yǎng)不良狀態(tài)下切口感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加，為降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后痛苦，積極予術(shù)前營養(yǎng)支持尤為必要〔5〕。在本研究中發(fā)現(xiàn)，接受營養(yǎng)支持的患者在營養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)后，其總體并發(fā)癥發(fā)生率、腸造口率明顯低于營養(yǎng)狀況不達(dá)標(biāo)的患者，而術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，與既往報(bào)道一致。這表明在給予積極營養(yǎng)支持將患者營養(yǎng)狀況改善后，可增強(qiáng)患者手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥〔6～8〕。

圍術(shù)期營養(yǎng)支持方式的選擇對患者整體狀況的改變亦有影響，全胃腸外營養(yǎng)支持存在相關(guān)感染性并發(fā)癥及消化液丟失等弊端，且在短期難以改善患者的營養(yǎng)不良狀況，故除非特殊情況，一般均以充分利用患者腸道的腸內(nèi)營養(yǎng)為主要途徑〔9,10〕。本研究結(jié)果表明，接受全腸內(nèi)營養(yǎng)支持或聯(lián)合營養(yǎng)支持的患者相比全胃腸外營養(yǎng)支持的患者，并發(fā)癥發(fā)生率、腸造口率較低，住院時(shí)間亦較短。術(shù)中對慢性反射性腸炎并不全性腸梗阻患者予以鼻飼營養(yǎng)支持方案，一方面屬于腸內(nèi)營養(yǎng)支持范疇，另一方面鼻腸管便于此后腸道造影，明確腸梗阻位置；對完全性腸梗阻患者，前期采用小腸減壓管及生長抑素治療梗阻，以期梗阻部位解除，經(jīng)治療后梗阻再通病例做鼻腸管應(yīng)用，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，梗阻未通病例則行限期手術(shù)，一期手術(shù)于梗阻近端腸管造口，二期行病變腸管切除及消化道重建。

綜上，術(shù)前營養(yǎng)支持可降低慢性放射性腸炎并腸梗阻患者腸造口率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)前應(yīng)對患者充分評(píng)估，盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

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