趙久晗 商秀麗

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

由于高齡缺血性腦卒中(IS)患者常常合并其他疾病、較少使用溶栓藥物，藥物代謝能力下降及腦對(duì)缺血應(yīng)激反應(yīng)能力差等問題，因此高齡患者IS的預(yù)防及治療面臨著較多的問題〔1〕。本研究旨在發(fā)現(xiàn)85歲以上IS患者與年齡相對(duì)低的患者之間危險(xiǎn)因素、病因、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)缺損嚴(yán)重度、主要并發(fā)癥、功能殘疾程度及死亡率的不同。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性收集我院神經(jīng)內(nèi)科2006年8月至2011年3月首次發(fā)生IS的患者，分為426例85歲以上研究組及418例65～84歲對(duì)照組。研究組平均(88.2±5.3)歲，男228例；對(duì)照組平均(72.8±7.8)歲，男203例。兩組間性別無明顯差異。所有患者住院期間行頭CT，心電圖(ECG)，頸動(dòng)脈超聲，血常規(guī)，肝腎功能，離子及血脂分析檢查。

1.2方法 收集包括人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，腦卒中類型，血管風(fēng)險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫(AF)、肥胖、大動(dòng)脈粥樣硬化及吸煙等資料。臨床評(píng)估主要通過美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分及更年期生活質(zhì)量評(píng)分量表(mRS)評(píng)分〔2〕，由有經(jīng)驗(yàn)的臨床神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行。mRS評(píng)分被用來評(píng)估患者殘疾程度。腦卒中分型主要根據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。對(duì)血管風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)，住院時(shí)間，并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較。

1.3相關(guān)定義 ①高血壓:使用抗高血壓藥物(或)收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；②糖尿病:使用口服降糖藥物，胰島素或糖化血紅蛋白>7.0%。③高脂血癥:使用降脂藥物或血清膽固醇水平>220 mg/dl。④AF:既往心血管科醫(yī)師診斷或入院后行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。⑤肥胖:體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2。⑥大動(dòng)脈粥樣硬化:既往心血管科醫(yī)師診斷或入院后行彩超檢查發(fā)現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

研究組中AF比率比對(duì)照組明顯升高(P=0.002)。研究組34例患者(8.0%)和對(duì)照組32例患者(7.5%)應(yīng)用了華法林。大動(dòng)脈粥樣硬化在研究組更常見(P=0.002)。糖尿病、吸煙、高血壓、肥胖及高脂血癥的發(fā)生率在對(duì)照組中更高(P<0.01)。在腦卒中分型上心源性栓塞在研究組常見，而大動(dòng)脈粥樣硬化型及小動(dòng)脈閉塞型在對(duì)照組更常見。入院時(shí)NIHSS評(píng)分對(duì)照組明顯比研究組高(P=0.001)，但出院3個(gè)月后mRS評(píng)分(殘疾程度)研究組更高(P=0.001)。住院期間研究組中沒有患者行溶栓治療，對(duì)照組中有1例患者進(jìn)行了溶栓治療。住院期間在肺炎、尿路感染、深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生上兩組沒有明顯的不同。研究組住院時(shí)間明顯更長(zhǎng)(P=0.016)。見表1～3。

表1 兩組患者血管病危險(xiǎn)因素比較〔n(%)〕

表2 兩組患者腦卒中亞型分布情況〔n(%)〕

表3 兩組患者臨床及康復(fù)情況〔n(%)〕

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，與其他風(fēng)險(xiǎn)因素相比AF是高齡患者唯一的血管風(fēng)險(xiǎn)因素。老年AF發(fā)生率的升高可能是因?yàn)橐恍﹤鲗?dǎo)組織細(xì)胞的丟失及起搏功能的下降，從而導(dǎo)致竇房結(jié)功能不全及房室結(jié)的傳導(dǎo)異?！?〕。本結(jié)果與Wolf等〔4〕的研究結(jié)果是一致的，研究中發(fā)現(xiàn)非瓣膜病引起的AF的發(fā)生率隨年齡平穩(wěn)升高，從40歲1 000人中的0.2到80～89歲的1 000人的3.9。與AF相關(guān)的腦卒中的腦比例也平穩(wěn)的升高，從60歲的6.7%到80～89歲的36.2%。而高血壓的影響隨年齡的升高而出現(xiàn)了下降。雖然，目前診斷AF很容易，但因?yàn)槔夏耆怂幋鷦?dòng)力學(xué)下降，血漿白蛋白水平下降，引起血藥濃度的升高這些問題，在是否給予高齡患者華法林治療的問題上往往會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)議。目前研究證實(shí)，盡管應(yīng)用華法林有潛在的嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，但AF患者發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)超過出血〔1〕，而且這類患者的預(yù)后也往往不良〔5〕。Mant等〔6〕研究結(jié)果顯示75歲以上AF的老年人予以抗凝是安全和有效的。在這個(gè)研究中華法林抗凝與阿司匹林相比較可以減少50%的缺血事件，而顱外出血的概率是相似的。本研究也支持抗凝的重要性，認(rèn)為在老年人中進(jìn)行抗凝治療可以大大加重出血風(fēng)險(xiǎn)的想法是不正確的，年齡不應(yīng)該成為不使用抗凝治療的條件。

本研究關(guān)于高齡患者糖尿病、高脂血癥和吸煙發(fā)生率低的結(jié)果與Lee 等〔7〕的研究結(jié)果是一致的。推測(cè)這個(gè)不同可能與兩代人的生活方式有關(guān)。盡管研究組在入院時(shí)具有好的臨床評(píng)分，但3個(gè)月后mRS評(píng)分更差。推測(cè)出現(xiàn)這個(gè)結(jié)果可能與研究組患者護(hù)理質(zhì)量差有關(guān)，但在兩組間沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不同；另一種推測(cè)認(rèn)為與住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥有關(guān)，但兩者間也沒有明顯的不同；再之，認(rèn)為是否與治療強(qiáng)度有關(guān)。本研究認(rèn)為出現(xiàn)此結(jié)果可能是因?yàn)槔夏昊颊吣X卒中前健康及功能狀態(tài)比較差，沒有進(jìn)行入院前的mRS評(píng)分，這就構(gòu)成了腦卒中后殘疾度的一個(gè)偏倚。另一個(gè)偏倚可能是兩組腦卒中亞型的不同。

綜上，高齡IS患者表現(xiàn)出不同的血管風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床及康復(fù)過程。提示在高齡IS患者中要采取特殊的二級(jí)預(yù)防及治療康復(fù)過程。要重視AF的診斷，強(qiáng)調(diào)華法林的應(yīng)用以阻止腦卒中的發(fā)生，不應(yīng)過分考慮年齡的因素。

4 參考文獻(xiàn)

1Shuaib A，Hachinski VC.Mechanisms management of stroke in the elderly〔J〕.CMAJ，1991;145(5):433-43.

2Goldstein LB，Bertels C，Davis JN.Interrater reliability of the NIH Stroke Scale〔J〕.Arch Neurol，1989;46(6):660-2.

3Gordon DL，Bendixen BH，Adams Jr HP，etal.Interphysician agreement in the diagnosis of subtypes of acute ischemic stroke:implications for clinical trials.The TOAST Investigators〔J〕.Neurology，1993;43(5):1021-7.

4Wolf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation:a major contributor to stroke in the elderly.The Framingham Study〔J〕.Arch Intern Med，1987;147(9):1561-4.

5Candelise L，Pinardi G，Morabito A.Mortality in acute stroke with atrial fibrillation.The Italian Acute Stroke Study Group〔J〕.Stroke，1991;22(2):169-74.

6Mant J，Hobbs FD，F(xiàn)letcher K，etal.Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of The Aged Study(BAFTA):a randomized controlled trial〔J〕.Lancet，2007;370(9586):493-503.

7Lee M，Huang WY，Weng HH，etal.First-ever ischemic stroke in very old Asians:clinical features，stroke subtypes，risk factors and outcome〔J〕.Eur Neurol，2007;58(1):44-8.