徐詩雄 洪順紅 孫文棟

(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000)

臨床上伴骨質(zhì)疏松以及有嚴重并發(fā)癥的高齡股骨粗隆間骨折的患者明顯增多。而在臨床上的內(nèi)固定材料如髖動力螺釘和伽馬釘?shù)扔糜诠晒谴致￠g骨折雖然取得了明顯的療效，但對于高齡股骨粗隆間骨折的患者未能達到理想的程度，而且在內(nèi)固定術后也不能早期活動，術后仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡〔1～3〕。本文對采用多種方法固定以及人工髖關節(jié)置換術的老年股骨粗隆骨折患者50例進行回顧性分析，探討老年股骨粗隆間骨折術后影響髖關節(jié)功能恢復的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年4月至2012年4月收治的采用多種方法固定以及人工髖關節(jié)置換術的老年股骨粗隆骨折患者50例，均為閉合性骨折。其中男性13例，女性37例；年齡61～95歲，平均73.8歲。致傷原因：跌倒35例、高處墜落傷10例，交通事故傷5例。治療方法：行內(nèi)固定46例，行人工髖關節(jié)置換4例，受傷到手術時間為1～18 d。患髖部位：左側(cè)27例，右側(cè)21例，雙側(cè)2例。骨折類型按Evans分類法：Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲa型19例，Ⅲb型12例，Ⅳ型8例。此50例患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，嚴重者42例。伴發(fā)疾病情況是：高血壓18例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，腎功能不全者5例，腦血管意外后遺癥6例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例，老年性癡呆2例，糖尿病3例，同時合并2種以上疾病15例。骨折前有5例因腦血管病的后遺癥而不能正常行走，要他人扶持。所有患者均是新鮮骨折。

1.2手術方法 入院后常規(guī)行血常規(guī)、血型、凝血功能、血生化、輸血前抗體、大小便常規(guī)、胸片、心電圖、心臟彩超及腹部B超檢查等術前準備，但要比一般術前準備更全面，患者均行雙下肢血管超聲檢查；術前常規(guī)請相關科室會診治療其并發(fā)癥，并進行術前評估，在無絕對禁忌證的情況下盡快進行手術治療。所有患者均進行腰麻、硬外麻以及腰硬聯(lián)合麻醉。人工全髖關節(jié)治療的4例患者中有2例采用后外側(cè)手術入路，切斷外側(cè)小肌群，在股骨頸處切開關節(jié)囊，將股骨頸處作保留股骨距的正常截骨，將股骨頭取出，然后將下肢充分內(nèi)旋患足足底對天花板，將帶有股骨距的大小粗隆放置后用髓腔銼擴髓后，交鋼絲分別穿入各骨折的相應部位，充分沖洗后，用紗布潔干，放入合適的假體。然后將鋼絲捆扎牢固。前外側(cè)組進行的2例手術其方法是一樣的，僅手術入路不一。4例全髖關節(jié)置換組是考慮身體情況較好，生存時間較長，對其髖臼修復后置入相應的人工髖臼。應用骨水泥型3例，生物型1例。而內(nèi)固定治療患者組則DHS釘內(nèi)固定治療32例，GAMMA釘治療14例。均在手術室C型臂X線機透視牽引下進行。

1.3術后處理 預防性使用抗生素抗感染治療，積極治療伴發(fā)的疾病，防治下肢深靜脈血栓形成。術后麻醉過后即囑患者可坐起、活動患肢，術后第3天常規(guī)使用CPM機進行功能鍛煉，6 w后扶拐患肢逐漸負重行走,同時囑患者主動進行股四頭肌和膝關節(jié)的功能鍛煉。根據(jù)骨質(zhì)疏松的情況、固定的穩(wěn)定性、骨折的愈合情況及患者的一般情況決定何時負重行走。

1.4觀察指標 髖關節(jié)功能評價采用Harris髖關節(jié)功能評分方法，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節(jié)活動范圍。按黃公怡髖部骨折愈合標準,優(yōu):不扶拐,生活自理,髖部不疼痛。良:扶拐,髖部基本不疼痛,能自理生活。差:扶雙拐,髖部疼痛,不能自理生活。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行χ2檢驗和單因素分析，在此基礎上采用Logistic回歸模型行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 關節(jié)置換患者手術時間為58～135 min，平均75 min。術中失血量350～680 ml，平均480 ml。輸血量0～600 ml,平均250 ml。81例中均有并發(fā)癥。而內(nèi)固定手術患者手術時間為63～130 min，平均為80 min。術中失血量為380～820 ml。平均500 ml。輸血量0～600 ml，平均240 ml。50例中共45例有不同程度合并發(fā)癥，而有5例未查到有并發(fā)癥。術中1例因下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞形成而死亡。

2.2并發(fā)癥及療效 5例關節(jié)置換患者術后1 d開始進行功能鍛煉。5 d進行下地活動，住院時間為15～28 d，平均為18 d，出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成1例。經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)并及時治療后恢復，下床未見有再發(fā)生者；合并有術后精神異常1例，經(jīng)治療后恢復，1例發(fā)生兩次脫位后，患者家屬放棄治療而死亡。而行內(nèi)固定患者術后1 d可進行床上功能鍛煉。下床負重活動時間為術后2.5～24個月。住院時間18～35 d，平均為25 d。出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成6例，突發(fā)肺栓塞形成2例，死亡1例，術后長期臥床而2年內(nèi)死亡1例。術后發(fā)生肺部感染3例，腦血管意外出現(xiàn)精神異常1例。術后1例發(fā)生髖關節(jié)不能活動，X線片發(fā)現(xiàn)固定股骨頭的主釘太長而進入髖關節(jié)內(nèi)，經(jīng)保守治療后1個月仍不能恢復而行髖關節(jié)置換。3個月后X線片顯示，股骨頸干角變大，骨折畸形愈合2例，骨折不愈合且股骨頸干角變大，產(chǎn)生股骨頭切割現(xiàn)象，內(nèi)固定的固定頭內(nèi)的螺釘與髖臼接觸不能正常下床活動2例。而二次行人工髖關節(jié)置換1例，其余1例長期臥床在2年內(nèi)死亡。無1例發(fā)生脫釘、斷釘、繼發(fā)性髖內(nèi)翻等現(xiàn)象。術后半年隨訪對其功能評價按照黃公怡等方法，其中優(yōu)42例，良6 例，可1例，差1例，優(yōu)良率達96.0%。

2.3髖關節(jié)功能影響因素 對影響股骨粗隆間骨折髖關節(jié)功能各因素進行單因素分析后表明：患者術前ASA分級、傷前髖關節(jié)功能、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定方式、復位質(zhì)量、有無內(nèi)服中藥等6個因素有顯著性意義(P<0．05)(表1)。Logistic多因素回歸分析表明：術前ASA分級、傷前髖關節(jié)功能、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定方式、復位質(zhì)量5個因素是影響髖關節(jié)功能的主要因素(P<0.05)(表2)。

表1 影響髖關節(jié)功能的單因素分析(n)

表2 Logistic回歸分析模型

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折的特點分析老年人多伴有多種慢性病，如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、下肢靜脈栓塞、肺心病等。而骨折后的患肢及全身活動明顯減少，甚至不活動，生命在于運動，老年人如果不運動，在床上臥床3個月以上，骨折的并發(fā)癥在老年人身上更容易發(fā)生〔4〕。最明顯的是下肢深靜脈血栓形成，且其可以形成下肢靜脈血栓脫落肺栓塞死亡。護理不當時發(fā)生壓力性潰瘍、肺部感染、泌尿系感染；嚴重者均可以發(fā)生死亡。而長期臥床減少活動量可以導致血流緩慢，腦血栓形成。所以過去的此類骨折病人多數(shù)保守治療死亡率極高。對于老年患者髖關節(jié)部位的股骨粗隆間骨折患者，為了使患者早期下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率的發(fā)生。對于體質(zhì)較差、預計生存時間不長者，明顯有骨質(zhì)疏松患者，均應進行人工關節(jié)置換術。

雖然手術治療股骨粗隆間骨折有許多優(yōu)點，但其本身亦存在缺點，手術療效受相關因素影響。老年患者手術風險極大，常合并有手術禁忌證所包含的多種并發(fā)癥，所以極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，但對于老年患者其進行手術手術風險來說是一樣的〔5〕。對患者的手術風險估計，能引起圍術期內(nèi)致死的風險因素均應充分了解。在術前進行充分的術前檢查，才能在術中將所要防止患者發(fā)生的意外給予及時處理。本研究顯示術前ASA分級、傷前髖關節(jié)功能、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定方式、復位質(zhì)量5個因素是影響髖關節(jié)功能的主要因素。骨質(zhì)疏松股骨粗隆間是髖部中容易發(fā)生骨質(zhì)疏松的部位，骨質(zhì)疏松后，體積骨密度降低，螺釘穩(wěn)定性下降，術后出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺釘穿出及松動的概率就高。ASA分級越高，說明患者病情越嚴重，重要器官代償功能越差，麻醉及手術風險越大。傷前髖關節(jié)功能差，內(nèi)固定的可靠性就越差，關節(jié)功能恢復效果不好。股骨粗隆間的解剖特點以及固定材料的要求正常情況下，人體的股骨近端是一種適應特定功能狀態(tài)的具有最優(yōu)化結(jié)構(gòu)的力學材料。股骨近端由于頸干角的存在，形同懸梁。但因為沿存在著股骨距這一特殊結(jié)構(gòu)，則如同在懸梁下方附加了一個斜向支撐桿，這樣就形成了一個類似桁架上、下弦桿；股骨距及與之平行的主壓力骨小梁則相當于桁架的斜桿。這一結(jié)構(gòu)無疑較懸梁更為合理，在承重時，股骨近端所承受的彎應力和剪應力將因有“斜桿”的支撐而大減少，股骨粗隆間骨折使股骨近端固有的類桁架結(jié)構(gòu)遭到破壞。而臨床上設計的內(nèi)固定物均不能完全達到股骨粗隆間的正常力學形狀，不能完全消除其剪應力在股骨上端的作用，在骨折固定后就會產(chǎn)生股骨頭切割現(xiàn)象，內(nèi)固定的螺釘與髖臼接觸不能正常下床活動，亦可有雖未產(chǎn)生股骨頭切割現(xiàn)象，但出現(xiàn)頸干角變大的畸形愈合。對股骨粗隆間骨折人工髖關節(jié)置換的治療其難度主要是股骨距及大粗隆受到破壞，失去正常的解剖標記，股骨近端缺少有效的支撐結(jié)構(gòu)，所以在髖關節(jié)設計上有加長柄型人工股骨柄〔6～8〕。以增強植入假體的穩(wěn)定性。而且對于臀肌附著的大粗隆碎骨塊以及髂腰肌附著的小粗隆可以用鋼絲捆扎，以維持各肌肉的正常肌力及髖關節(jié)的穩(wěn)定性。在手術中如果股骨大粗隆及股骨距骨折難以復位及固定時，將會嚴重影響手術效果。總之，老年股骨粗隆骨折后，年齡、ASA分級、骨折分型三因素可明顯影響髖關節(jié)功能恢復。應盡早手術，選用穩(wěn)定的內(nèi)固定，術后使患者早期下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于體質(zhì)較差，預計生存時間不長者，明顯有骨質(zhì)疏松患者，均應進行人工關節(jié)置換術。并給予及時處理，高齡股骨粗隆間骨折術后早期并發(fā)癥較多、發(fā)生率高，嚴重者可危及生命，必須認真對待。

4 參考文獻

1林 華，魏海燕，韓祖斌．增齡與骨骼肌退變〔J〕.中華骨科雜志，2001；21(1)：53-6．

2Stoddart J,Home G, Devane P.Influence of preoperative medical status and delay to surgery on death following a hip fracture〔J〕.ANZ J Surg,2002；72(6):405-7.

3張海波，李華強，賈思明，等．股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方法選擇及應用技巧〔J〕.中國矯形外科雜志，2004;11(14)：999-1000．

4Sarda PK.Osteoporotic pertrochanteric fractures can be successfully treated with external fixation〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),2006;88(8):1890.

5Dharrnarajan TS,Banik R.Hip fracture,risk factors, preoperative assessment, and postoperative management〔J〕.Postgrad Med,2006;119(1):31-8.

6劉明忱,銀 河.“三維交叉鎖釘斜孔鋼板”的研制和臨床應用〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008;11(8):929-30.

7鄧萬祥,趙胡瑞.人工髖關節(jié)置換在高齡股骨粗隆間骨折的應用〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷,2008;12(8):951-2.

8劉蜀彬,彭 偉.老年髖部損傷的圍手術期風險預測〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷,2007;10(7):823-4.