榮 譽 張錦英

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

膀胱癌是一種常見的惡性腫瘤，且老年人是其主要發(fā)病人群，其中肌層浸潤性膀胱癌是導(dǎo)致膀胱癌患者死亡的首要原因〔1〕。根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔清掃是膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于老年患者體質(zhì)較差，一般不能耐受根治性切除手術(shù)，同時部分患者不愿接受該術(shù)式，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量〔2，3〕。保留膀胱功能并能徹底切除腫瘤是治療老年肌層浸潤性膀胱癌的關(guān)鍵，但目前對能否在保留膀胱功能的前提下給予綜合治療還尚無定論。為此，本院采用根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)治療老年肌層浸潤性膀胱癌，收到了較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于本院2008年2月至2012年2月收治的要求保留膀胱的69例老年肌層浸潤性膀胱癌患者，均經(jīng)病理學(xué)診斷確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膀胱初發(fā)腫瘤；(2)診斷為尿路上皮癌；(3)腫瘤未累及膀胱頸和尿道黏膜；(4)排除遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)簽署手術(shù)知情同意書；(6)有詳細(xì)隨訪資料。排除嚴(yán)重尿道狹窄及合并手術(shù)禁忌證者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為TURBt組和PC組，兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TURBt組36例，男21例，女15例，年齡60～77〔平均(69.3±16.8)〕歲；病理分期：T2期16例，T3期11例，T4期9例；分化水平：低分化15例，中分化12例，高分化9例；腫瘤數(shù)量：1～3個23例，>3個13例。PC組33例，男19例，女14例，年齡61～76〔平均(68.2±17.4)〕歲；病理分期：T2期15例，T3期10例，T4期8例；分化水平：低分化14例，中分化11例，高分化8例；腫瘤數(shù)量：1～3個21例，>3個12例。

1.2治療方法 兩組均在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在切除腫瘤組織。PC組：行下腹部正中切口，切除腫瘤組織及周圍2 cm正常膀胱壁(包括膀胱全層及外脂肪)；TURBt組：采用電汽化鏡(德國STORZ公司)電切腫瘤部位的膀胱壁及腫瘤基底部周圍2 cm的膀胱組織達深肌層，同時汽化膀胱外脂肪組織。若腫瘤累及輸尿管開口，則將鄰近的輸尿管開口和壁內(nèi)段一起切除，同期行膀胱再植術(shù)并留置F6 D-J管。所有患者術(shù)后均行常規(guī)膀胱灌注羥基喜樹堿，PC組術(shù)后即刻給予膀胱灌注；TURBt組為避免化學(xué)性腹膜炎，術(shù)后1 w后開始灌注化療：每次16 mg(用蒸餾水稀釋至50 ml)，1次/w，8 w后改為每月1次，持續(xù)1年。兩組術(shù)后均行膀胱鏡檢查。

1.3隨訪 隨訪采用門診復(fù)查、電話的形式，隨訪截止時間為2013年2月。生存期(OS)是指由手術(shù)日至死亡、隨訪截止日期或失訪的時間；無瘤生存期(DFS)是指由手術(shù)日至腫瘤復(fù)發(fā)的時間。

1.4評價指標(biāo) 分析兩組的手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥，隨訪遠(yuǎn)期生存情況(DFS及總OS)。采用單因素分析影響TURBt預(yù)后的因素，中文版SF-36生活質(zhì)量量表調(diào)查TURBt術(shù)前、術(shù)后1個月及1年的生活質(zhì)量。手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組的手術(shù)情況 TURBt組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時間及住院時間與PC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況±s)

2.2兩組的手術(shù)并發(fā)癥情況 兩組均順利完成手術(shù)，徹底將腫瘤切除。TURBt組中有5例腫瘤位于膀胱三角區(qū)，將鄰近的輸尿管開口和壁內(nèi)段一起切除，術(shù)后病理檢查切緣為陰性，未發(fā)現(xiàn)切口種植。PC組共有膀胱痙攣14例(42.4%)，其中8例伴有血性膀胱引流液，保守對癥治療后緩解，1例出現(xiàn)膀胱尿瘺，充分引流后治愈。TURBt組共有膀胱痙攣12例(33.3%)，6例出現(xiàn)血性膀胱引流液，保守對癥治療后緩解，未出現(xiàn)尿瘺。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組的隨訪及遠(yuǎn)期生存情況 69例患者共隨訪12～60個月，中位隨訪25個月；至隨訪截止時間(2013年2月)，47例仍存活，術(shù)后52例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，共失訪6例，隨訪率為77.2%；TURBt組的中位DFS為33.7個月，高于PC組的22.9個月(P<0.05)；TURBt組1、3、5年的無瘤生存率高于PC組，但總生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組的遠(yuǎn)期生存率情況(%)

2.4TURBt預(yù)后的影響因素分析 經(jīng)Log-rank檢驗：TURBt組不同年齡、病理分期、分化水平和腫瘤數(shù)量的中位DFS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 TURBt預(yù)后的影響因素

2.5TURBt手術(shù)前后的生活質(zhì)量 術(shù)后心理相關(guān)生活質(zhì)量分及總分均高于術(shù)前(P<0.05)，僅術(shù)后1年的軀體相關(guān)生活質(zhì)量分高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后1年的以上項目得分均高于術(shù)后1個月(P<0.05)。見表4。

表4 TURBt組手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較±s,n=36)

3 討 論

根治性切除是惡性腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但切除后由于喪失了器官功能，影響了患者生活質(zhì)量，對長期生存不利〔4，5〕。目前，越來越多學(xué)者主張在保留器官功能的前提下，通過術(shù)后、放化療等綜合治療方案來達到根治腫瘤的目的〔6〕。肌層浸潤性膀胱癌是一種常見的膀胱癌類型，在保留膀胱功能的前提下進行綜合治療達到根治的效果，對不耐受或不接受根治切除的患者是一種可選擇的方案。

TURBt和PC手術(shù)均可在保留膀胱功能的前提下，達到根治性切除膀胱腫瘤組織的效果〔7，8〕。除切除腫瘤組織外，PC手術(shù)還可將癌旁2 cm的正常膀胱壁組織一并切除，包括膀胱全層及膀胱外脂肪，同時TURBt采用電切除的方法切除腫瘤部位的膀胱壁及2 cm的正常膀胱組織直達肌層。為避免脂肪組織表面的腫瘤移植，還將汽化除掉周圍的脂肪組織。微轉(zhuǎn)移灶是導(dǎo)致膀胱癌復(fù)發(fā)的主要原因，而術(shù)后聯(lián)合常規(guī)化療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，本研究兩組患者均于術(shù)后膀胱灌注羥基喜樹堿。兩組的手術(shù)及并發(fā)癥情況均無差異，提示在保留膀胱功能的前提下，TURBt仍可獲得與PC相當(dāng)?shù)那谐Ч?/p>

復(fù)發(fā)和生存情況是評價惡性腫瘤預(yù)后的主要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)TURBt預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)效果優(yōu)于PC組，但兩組總OS的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究兩組的生存期均低于國外的研究〔9，10〕，可能原因：(1)患者由于無法耐受及不愿接受根治性切除，大多受經(jīng)濟條件限制，無法再進一步輔助治療；(2)本研究的對象為老年人群，體質(zhì)較差，影響效果。而進一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡、病理分期、分化水平和腫瘤數(shù)量是影響TURBt手術(shù)預(yù)后的因素，因此對合并以上危險因素者，建議術(shù)后輔助放化療預(yù)防復(fù)發(fā)。此外，TURBt還可改善老年患者的生活質(zhì)量，進一步表明保留膀胱功能治療的長期價值。

但在采用TURBt治療肌層浸潤性膀胱癌時，要慎重、有針對性，需根據(jù)患者的實際情況選擇。當(dāng)腫瘤部位在膀胱頂壁和后壁時，不建議采用，以免將膀胱切穿，導(dǎo)致腹膜炎。在汽化膀胱壁外脂肪層時，不易穿透脂肪層，以免損傷深層組織。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予膀胱灌注化療，避免腫瘤復(fù)發(fā)，同時應(yīng)定期進行膀胱鏡檢查，做好術(shù)后監(jiān)測。

綜上，TURBt治療老年肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)效果與PC相當(dāng)，但前者的無瘤生存情況優(yōu)于后者，同時可改善患者的生活質(zhì)量，但對年齡較高、病理分期較高、分化水平較低及腫瘤數(shù)目較少的患者建議術(shù)后采取預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。

4 參考文獻

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