王自力

(河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院骨科，河南 三門峽 472000)

退變性腰椎側(cè)凸(DLS)是繼發(fā)于腰椎退行性病變而出現(xiàn)的腰椎側(cè)凸，常呈隱匿發(fā)病，逐漸加重，患者往往因為出現(xiàn)臨床癥狀到醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)腰椎側(cè)凸〔1〕。患者多由于神經(jīng)受壓引起下肢的酸痛、步行距離縮短及腰部疼痛等下肢癥狀〔2〕，對于側(cè)凸角度較大，臨床癥狀較重或合并馬尾綜合征的患者需手術(shù)治療〔3〕，目前多采用后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)進行治療。Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)的后路非融合內(nèi)固定裝置,相對于傳統(tǒng)融合術(shù)，該治療方式可有效改善固定節(jié)段的應(yīng)力傳導(dǎo)〔4〕，保留固定節(jié)段適當(dāng)?shù)幕顒佣?，并減少鄰近節(jié)段退行性病變發(fā)生率。本研究觀察后路減壓后采用Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療DLS患者的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2010年1月至2013年1月我院DLS患者48例，男25例，女23例，年齡58～69歲，平均(63.5±6.8)歲。病程平均(27.2±14.5)個月。臨床表現(xiàn)包括腰痛、神經(jīng)根性痛、間歇性跛行、下肢感覺障礙以及肌力減退等。均經(jīng)X線、CT等排除繼發(fā)于骨腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤、腰椎結(jié)核、創(chuàng)傷等所導(dǎo)致的腰椎側(cè)凸。隨機分為對照組23例及觀察組25例。兩組年齡、性別比例無顯著差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方式 術(shù)前采用保守治療3～6個月，保守治療效果不佳轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。氣管插管全麻后，取后正中切口，分離椎旁肌肉，行雙側(cè)椎板切除及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除減壓。對照組采用后路椎弓根螺釘固定術(shù)，將減壓節(jié)段、失穩(wěn)節(jié)段、側(cè)方移位節(jié)段、退變性滑脫節(jié)段等確切固定，并根據(jù)術(shù)中固定的近端位置向近端延長固定1個節(jié)段。觀察組減壓后行Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)固定，保持腰椎前凸位，聚乙烯材料為芯, 連接椎弓根釘, 周圍采用聚氨酯制成的中空套桿,收緊聚乙烯帶后鎖定于連接處。術(shù)畢，沖洗切口，留置引流管后縫合并覆蓋敷料。

1.3日本骨科學(xué)會(JOA)評分及Oswestry評分 兩組于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月采用JOA腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)進行JOA評分，包括主觀癥狀及客觀體征共17分。Oswestry評分包括腰痛或腿痛程度、個人生活料理情況、行走狀況、提舉重物情況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況等10方面，每一項0～5分，其中0分為正常，5分為影響最大，隨訪至術(shù)后6個月。

1.4脊柱側(cè)彎角度測定 兩組于治療前和治療后1、6個月行椎體正位及側(cè)位X射檢查，測定脊柱側(cè)彎角度。

1.5疼痛及活動能力評估評估 采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月疼痛進行評分。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)評估患者活動能力：行動無明顯困難則評定為1分，若行走有困難則評定為2分，3分為需使用輪椅或只能坐立，若患者失去活動能力，被迫臥床則評定為4分。隨訪至術(shù)后6個月。

1.6手術(shù)并發(fā)癥 觀察術(shù)后有無深靜脈血栓、肺栓塞、切口感染、泌尿系感染及嚴重心血管并發(fā)癥發(fā)生。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后JOA評分 對照組術(shù)后3、6個月患者JOA評分較術(shù)前均有顯著性改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、3、6個月JOA評分較術(shù)前顯著改善 (P<0.05)。觀察組術(shù)后3、6個月患者JOA評分較對照組均有顯著性改善(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后JOA評分比較±s)

2.2手術(shù)前后Oswestry評分 對照組術(shù)后3、6個月Oswestry評分較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、3、6個月Oswestry評分較術(shù)前顯著改善 (P<0.05)。觀察組術(shù)后6個月患者Oswestry評分較對照組顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后Oswestry評分比較±s)

2.3術(shù)后脊柱側(cè)彎角度測定 對照組術(shù)后3、6個月脊柱側(cè)彎的正位角度及側(cè)位角度較術(shù)前有顯著下降 (P<0.05)。觀察組術(shù)后3、6個月脊柱側(cè)彎的正位角度及側(cè)位角度較術(shù)前有顯著下降 (P<0.05，P<0.01)。觀察組術(shù)后3、6個月正位角度較對照組有顯著性改善(P<0.05)，術(shù)后6個月側(cè)位角度較對照組有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后脊柱側(cè)彎角度測定±s)

2.4手術(shù)前后疼痛及活動能力評估評估 兩組患者術(shù)后1、3、6個月VAS評分較術(shù)前有顯著下降 (P<0.05)。觀察組患者術(shù)后3、6個月VAS評分較對照組有顯著下降 (P<0.05)。對照組術(shù)后3及6個月活動能力較術(shù)前有顯著性改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、3、6個月活動能力較術(shù)前有顯著性改善(P<0.05)，且術(shù)后3、6個月活動能力評分較對照組有顯著下降 (P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后疼痛及活動能力評估評估±s)

3 討 論

DLS多繼發(fā)于椎間盤及椎骨關(guān)節(jié)退變〔5〕，原因尚未完全明確，初期癥狀多表現(xiàn)為腰痛及與椎間盤突出類似的癥狀，后期可出現(xiàn)廣泛的椎間盤病變、黃韌帶肥厚，并可導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性變差以及椎體滑脫等〔6〕，最終導(dǎo)致椎管狹窄，多出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行等典型癥狀。脊柱側(cè)凸因累及部位多涉及脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)，常會影響到患者脊柱功能及內(nèi)臟器官功能障礙〔7〕，發(fā)病人群以老年為主，對患者的生活造成極大的影響。既往采取的臥床、鎮(zhèn)痛等保守治療往往效果較差，骨質(zhì)進行性脫鈣可形成惡性循環(huán)〔7〕。對于側(cè)凸角度較大，臨床癥狀較重的患者需手術(shù)治療。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于減壓的過程，隨著技術(shù)的進步，近年來Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，有助于建立退變節(jié)段穩(wěn)定狀態(tài)〔8〕，保證椎間較高的活動性并對于減少相鄰節(jié)段的退變有積極作用。

大多數(shù)患者疾病初始脊柱處于一個穩(wěn)定、平衡、代償良好的冠狀面或矢狀面彎曲階段，表現(xiàn)為輕中度的背部及大腿部的疼痛，在手術(shù)治療之前均需要進行非手術(shù)治療〔9〕。而嚴重的腰背部疼痛影響正常生活，腰部冠狀面和(或)矢狀面畸形進展每年超過5°、神經(jīng)根受壓或神經(jīng)源性間歇性跛行則需及時手術(shù)處理以達到受損神經(jīng)的完全減壓以及冠狀面和矢狀面平衡的重建〔10〕。融合固定是治療DLS等退變性疾病的常用方法，雖然有較高的臨床融合率，但患者臨床療效欠佳。Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)以聚乙烯材料為芯, 連接椎弓根釘, 本身產(chǎn)生一定的張力, 其周圍為聚氨酯制成的中空套桿, 此桿可對抗壓縮力〔11〕。桿和芯通過椎弓根釘連接產(chǎn)生的動態(tài)推拉關(guān)系提供固定節(jié)段的穩(wěn)定性, 整套裝置的內(nèi)在穩(wěn)定性可對抗折彎力和剪切力。系統(tǒng)的穩(wěn)定源于連接椎弓根螺釘?shù)姆菑椥皂g帶,由于屬于彈性固定, 所以允許固定節(jié)段的椎體間有一定的相對運動而不是無活動〔12〕，因此可以有效改善固定節(jié)段應(yīng)力傳導(dǎo),保留固定節(jié)段的活動度，減小鄰近節(jié)段退變疾病。

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