丁雪梅

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院ICU科,天津 301700)

慢性腎臟病(CKD)是指腎損傷(腎臟的結(jié)構(gòu)及功能異常)超過3個月，伴或不伴有腎小球濾過率(GFR)<60 ml·min-1·1.73 m-2持續(xù)>3個月，是慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎衰竭等多種腎臟病的共性的綜合征〔1〕。CKD患病率高、致殘率高、治療費用昂貴，但起病隱匿、早期癥狀多不明顯，導(dǎo)致其知曉率低、早期診斷率低、治療率低、危害巨大，已經(jīng)成為全球性的公共健康問題。老年人各器官功能隨年齡增長而呈現(xiàn)退化趨勢，使老年人群CKD的患病率顯著增高〔2〕。心肌肌鈣蛋白(cTn)及N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是臨床常用的心臟生物學(xué)標(biāo)志物，然而，兩者在不伴有心肌缺血和心力衰竭的部分CKD患者血清中亦呈高表達(dá)，并與患者的心腦血管事件和死亡密切相關(guān)〔3～5〕。本研究擬通過檢測3～4期CKD老年患者cTnI、cTnT及NT-proBNP的表達(dá)，探討其與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年4月至2010年8月我院收治的193例3～4期老年CKD患者，均符合美國腎臟病學(xué)會(2002)慢性腎臟病臨床實踐指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。排除已確診為糖尿病腎病、冠心病、心力衰竭、器官移植、合并惡性腫瘤、肝病及2 w內(nèi)患急性感染者。同時選擇30名健康志愿者作為對照組，男16例，女14例；年齡61～78〔平均(64.2±2.7)〕歲，均無高血壓、慢性腎臟病史，且未服用慢性疾病治療藥物，血肌酐清除率為(95.73±20.40)ml/min。采用MDRD公式推算GFR：GFR(ml·min-1·1.73 m-2)=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)。同時記錄患者的體重、血壓、原發(fā)腎臟疾病的診斷及心腦血管疾病史，以及尿素氮、血肌酐、GFR、蛋白尿、白蛋白等實驗室檢查結(jié)果。所有受檢者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2檢測方法 所有受檢者取清晨空腹肘靜脈血5 ml于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，以4℃ 2500 r/min離心15 min，提取上清液置于含枸櫞酸鈉的抗凝管中于-80℃保存?zhèn)溆?。采用雙抗光電化學(xué)法測定血清cTnT和cTnI水平，儀器為羅氏C51型電化學(xué)發(fā)光儀(德國)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清NT-proBNP水平，儀器Biomedica公司的酶標(biāo)儀(美國)。cTnI、cTnT及NT-proBNP陽性標(biāo)準(zhǔn)參考Spanaus等〔6〕的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3隨訪 所有患者自收集血樣開始計時，以出現(xiàn)終末期腎病作為觀察終點，每半年門診或電話隨訪一次，隨訪5年，死亡患者記錄死亡時間和死亡原因。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS12.0軟件，各組間計量資料比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Cox回歸模型進(jìn)行生存分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 本組193例患者平均隨訪(49.7±5.9)個月，隨訪期間共47例(24.4%)出現(xiàn)終末期腎病(ESRD)，23例(11.9%)在隨訪期間死亡。

2.2兩組cTnT、cTnI和NT-proBNP水平比較 CKD組血清cTnT、cTnI和NT-proBNP水平均顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.3不同cTnI、cTnT及NT-proBNP水平的CKD患者基礎(chǔ)資料及預(yù)后情況 以cTnI>0.8 μg/L作為陽性界值，cTnI>0.8 μg/L組患者平均年齡>cTnI≤0.8 μg/L組(t=7.60，P<0.05)，心血管疾病和糖尿病的患病率顯著高于cTnI≤0.8 μg/L組(χ2=11.24、8.05，P<0.05)。

以cTnT≥0.1 μg/L作為陽性界值，cTnT≥0.1 μg/L組患者尿素氮、血肌酐水平均顯著高于cTnT<0.1 μg/L組(t=5.31、6.20，P<0.05)，GFR及白蛋白水平低于cTnT<0.1 μg/L組(t=5.88、4.71，P<0.05)；蛋白尿、心血管疾病、糖尿病及ESRD的患病率及死亡率均高于cTnT<0.1 μg/L組(χ2=5.22、6.30、8.00、10.20、5.00，P<0.05)。

以NT-proBNP>213 μg/L作為高濃度界值，NT-proBNP>213 μg/L組的年齡>NT-proBNP≤213 μg/L組，尿素氮及血肌酐水平均高于NT-proBNP≤213 μg/L組(t=3.00、3.89、4.02，P<0.05)，GFR及白蛋白水平低于NT-proBNP≤213 μg/L組(t=5.77、4.40，P<0.05)，蛋白尿、心血管疾病、糖尿病及ESRD的患病率及死亡率均高于NT-proBNP≤213 μg/L組(χ2=12.00、4.10、3.77、6.21、4.91，P<0.05)。見表2。

表1 各組患者cTnT、cTnI和NT-proBNP水平比較±s，μg/L)

表2 不同cTnI、cTnT及NT-proBNP水平的CKD患者基礎(chǔ)資料及預(yù)后比較±s)

2.4生存分析 將cTnI、cTnT及NT-proBNP變量引入Cox回歸模型，分析結(jié)果顯示，cTnI不作為CKD患者ESRD及死亡的獨立預(yù)測因子(HR=0.78、0.83，P>0.05)，而cTnT及NT-proBNP是CKD患者ESRD及死亡的獨立預(yù)測因子(HR=2.41、2.87，P<0.05；HR=2.15、2.94，P<0.05)。見表3。

表3 血清cTnI、cTnT及NT-proBNP對CKD患者ESRD及死亡的預(yù)測效能

3 討 論

CKD起病隱匿，早期癥狀通常不明顯，導(dǎo)致患者對本病的知曉率低、早期診斷率低和治療率低，但是其高患病率、高致殘率和昂貴的醫(yī)療費用卻對患者造成巨大的危害。如果CKD患者不能得到早期防治，病情將逐漸進(jìn)展，最后發(fā)展到尿毒癥，嚴(yán)重危害患者的健康及勞動能力，給患者帶來極大的痛苦，甚至?xí)＜盎颊叩纳?/p>

CKD患者除了合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等引起心血管疾病的危險因素外，還具有一些CKD特有的危險因素，如腎臟病患者對水和鈉的清除減少，造成水分蓄積，加重了心臟負(fù)擔(dān)，引起血壓升高；此外，體內(nèi)毒素的大量蓄積也會直接損害心臟功能，同時加速動脈硬化。因此，隨著CKD的不斷發(fā)展，患者發(fā)生心血管疾病的危險大大增加。血肌酐出現(xiàn)異常的CKD患者中有58%死于心血管疾病，心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍以上，而尿毒癥透析患者心血管疾病的死亡率是普通人群的35倍〔7〕。

心血管疾病是CKD患者致死和致殘的首位原因。cTn由結(jié)構(gòu)和功能各不相同的3個亞單位cTnT、cTnI和cTnC組成，參與肌肉的收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)。cTnT的作用是將cTn復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起，cTnI是cTn與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有效抑制物，cTnT和cTnI作為心肌損傷的靈敏標(biāo)志物已得到廣泛認(rèn)可。既往研究表明，CKD 3期患者也出現(xiàn)血清cTnT和cTnI水平升高〔8〕。

NT-proBNP的前體BNP激素原主要由心室肌合成和分泌，不僅可以作為診斷心功能不全和評價心臟功能的敏感指標(biāo)，近年來其在腎臟病方面的作用也備受關(guān)注。既往研究證明，NT-proBNP可以用于CKD合并心血管疾病患者的早期診斷和評價預(yù)后〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)，3～4期老年CKD病患者血清cTnT、cTnI和NT-proBNP水平均顯著升高，與Desai等〔10〕及高永寧等〔11〕的研究結(jié)果一致。CKD患者cTn白水平升高可能與GFR下降及交感神經(jīng)過度激活的心肌損傷相關(guān)。

本組患者中cTnI、cTnT及NT-proBNP水平升高的檢出率，高于Abbsa等〔8〕報道的18%～25.9%，其原因可能與本組納入研究對象為60歲以上老年患者，合并糖尿病及心血管疾病發(fā)生率高等因素有關(guān)。

此外，本研究通過生存分析發(fā)現(xiàn)，cTnT和NT-proBNP是評估CKD患者ESRD和死亡的獨立預(yù)測因子，進(jìn)一步提示血清cTnT和NT-proBNP水平越高、患者ESRD和死亡的風(fēng)險越大，可以為臨床醫(yī)師充分評估老年CKD患者ESRD或死亡的風(fēng)險、及時干預(yù)以延緩腎臟病的進(jìn)展提供依據(jù)。然而本研究樣本量相對較小，尚需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗證。

4 參考文獻(xiàn)

1王海燕.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：2.

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3Shlipak MG, Fried LF, Cushman M,etal.Cardiovascular mortality risk in chronic kidney disease：comparison of traditional and novel risk factors 〔J〕.J Am Med Assoc, 2005；293(14): 1737-45.

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5Egan BM, Li J, Qanungo S,etal.Blood pressure and cholesterol control in hypertensive hypercholesterolemic patients: national health and nutrition examination surveys 1988-2010 〔J〕.Circulation, 2013；128(1): 29-41.

6Spanaus KS, Kronenberg F, Ritz E,etal.B-type natriuretic peptide concentrations predict the progression of nondiabetic chronic kidney disease: the Mild-to-Moderate Kidney Disease Study 〔J〕.Clin Chem, 2007；53(1): 1264-72.

7Levey AS, de Jong PE, Coresh J,etal.The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report 〔J〕.Kidney Intern, 2011；80(1):17-28.

8Abbas NA, John RI, Webb MC,etal.Cardiac troponins and renal function in nondialysis patients with chronic kidney diseaseo〔J〕.Clin Chem,2005;51(11):2059-66.

9劉 婧，孫倩美.腦鈉肽與慢性腎臟病患者心血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.中國血液凈化，2008；7(1)：38-41.

10Desai AS, Toto R, Jarolim P,etal.Association between cardiac biomarkers and the development of ESRD in patients with type 2 diabetes mellitus, anemia, and CKD〔J〕.Am J Kidney Dis,2011；58(5): 717-28.

11高永寧.慢性腎臟病患者血清肌鈣蛋白Ⅰ水平的臨床研究〔D〕.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)碩士論文，2012:1-11.